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【中图分类号】R730【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
恶性肿瘤相关血栓栓塞又称癌性血栓，可表现为深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、游走性血栓静脉炎、动脉血栓栓塞、非细菌性血栓性心内膜炎、门静脉血栓（PVT）、弥散性血管内凝血（DIC）等。大部分肿瘤相关的血栓栓塞为静脉血栓栓塞（VTE）。血栓形成、出血是目前恶性肿瘤患者最常见的并发症和第二死亡原因[1]。因此，对恶性肿瘤患者采取积极的预防措施，减少VTE和PE的发生尤其重要。
1VTE的危险因素：
1.1 血管内皮细胞损伤 ①肿瘤生长侵及血管壁。②化疗药物对血管壁的损伤。③多数恶性肿瘤患者存在的机体缺氧状态 ④肿块压迫、手术和介入治疗器械对血管壁的直接损伤。⑤肿瘤细胞还可分泌一种血管通透因子，使微血管通透性增加。
1.2 血液淤滞 恶性肿瘤患者因肿块压迫血管、接受手术治疗而需制动或长期卧床，活动减少导致血液处于淤滞状态，血液黏滞度增加。血流变慢和涡流使得血小板易于沉积于血管壁受损处，导致血小板活化，促进局部血凝物质浓度的增加，从而加速血栓形成。
1.3 肿瘤细胞对凝血-抗凝-纤溶系统的影响 凝血系统的激活是肿瘤细胞通过合成及释放促凝血因子直接作用和肿瘤细胞激活单核细胞及内皮细胞使其合成促凝血物质间接作用的结果。肿瘤细胞产生的主要促凝活性物质包括组织因子（TF）和癌促凝物质（CP），从而启动内源性和外源性凝血途径。
1.4肿瘤细胞对血小板的作用：①肿瘤细胞产生和释放二磷酸腺苷（ADP）、组织因子，诱导凝血酶产生②肿瘤细胞膜和从肿瘤细胞膜上自发脱落的囊泡富含唾液酸，有促进血小板聚集的活性③肿瘤细胞通过黏附分子与血小板相互黏附，引起血小板活化④肿瘤急进期，血清血管性血友病因子（vWF）明显升高，可引起血小板的高反应性⑤肿瘤细胞通过释放炎性细胞因子引起血小板活化⑥肿瘤细胞激活花生四烯酸代谢途径，产生血小板激活物如血栓烷A2
2预防及护理
2.1护理人员应加强评估，做好宣教：①讲解静脉血栓栓塞的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性；②讲解静脉血栓栓塞常见的症状，告知患者如有不适，及时告诉医护人员；
③劝其戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅；④对多种深静脉栓塞高危因素或高凝状态的患者，最有效的预防方法是增加活动量，尤其是拟手术患者，讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法。术后24h就应开始做下肢抬高训练，不能下床者鼓励并督促其在床上主动屈伸下肢做跖屈和背屈运动，内、外翻运动，足踝的环转运动。
2.2选择合适的穿刺方法和穿刺部位 随着肿瘤患者应用PICC输入高渗性或刺激性药物的普及，PICC置管后静脉血栓的发生率高达38%。因此在临床上应当尽可能选用细的导管，首选贵要静脉，其管径粗而、直、瓣膜少，发生静脉血栓栓塞的概率较低，而头静脉管径细，静脉瓣相对较多，进入腋静脉处有较大的角度，可能会引起推进导管困难。穿刺点一般在肘下2cm内，在超声引导下于肘上行静脉穿刺置管，以减少因活动对导管的影响，从而有效降低了静脉炎和静脉血栓的发生率，置管12h后，在透明贴膜以上至肩部给予局部湿热敷，每天3-4次，每次20min，一般持续5d。置管后前3d限制上肢用力，可行前臂的内旋和外旋活动及手部活动。密切观察穿刺侧肢体皮温、皮色、胀痛情况，如出现手臂的疼痛和肿胀，应警惕静脉血栓的形成。
2. 3 溶栓护理 溶栓治疗深静脉血栓形成效果较好，不仅对新鲜血栓有效，而且对病程在1周内，甚至更长时间者均有可能溶栓。溶栓治疗最常见的并发症为出血，发生率在12%-45%[2]。最危险的并发症是颅内出血，发生率1%-2%。因此，用药后需严密观察出血倾向，注意询问患者的大小便颜色，观察患者的皮肤、牙龈、鼻腔出血等情况和头痛、呕吐、意识的变化，每周查凝血酶原时间2次；用药后不宜过早下床活动，患肢过热，以免部分溶解的血栓脱落，造成肺栓塞
2.4机械预防及护理
2.4.1患肢间断气囊压迫（IPC）：常用的IPC在小腿腓肠肌部位有2个气囊，在大腿部有1个气囊，从远侧气囊开始向近侧气囊顺序充气，且近侧气囊压力应低于远侧，各气囊顺序充气11s后，将气体全部排出，并持续60s，然后做第2轮充气压迫患肢。
2.4.2分級压力袜（GCS）：GCS不同于一般的弹力袜，它在不同的部位施加不同的压力，以踝部压力最高，然后从远侧向近侧端压力逐步减小，以促使静脉血液回流，并能显著增加股静脉的血流速度。
2.4.3 SCD感应性抗血栓泵：它具有电脑监测调控，自动感知血管充盈，调整充排气时间，使血流速度增加200%以上，能有效预防下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的发生
2.5 肺栓塞的预防及护理 肺栓塞最常见的栓子来自下肢深静脉，护理人员在采取各种预防措施的同时，注意观察高危人群肺栓塞的临床表现：轻者可仅主诉呼吸困难，重者有显著表现。体积较小的肺动脉栓子会引起胸膜性胸痛，呼吸困难，可伴有低热和低氧血症。大面积肺栓塞常表现为明显的呼吸急促并伴有发绀、胸痛、心动过速、烦躁、意识模糊及低血压，严重时可出现休克。出现以上症状，立即给予紧急支持性护理，鼻导管或面罩吸氧，急性呼吸窘迫患者可给予气管插管或机械通气。遵医嘱静脉输液以维持和升高血压。尽量安慰患者，减轻患者的恐惧，如无溶栓禁忌证立即给予溶栓联合抗凝治疗
3 总结
VTE是恶性肿瘤的重要并发症，也是导致肿瘤患者死亡的原因。提高对VTE的认识，尽早对肿瘤患者进行VTE风险的系统评估，并对高危患者进行预防干预，是降低肿瘤患者死亡率，改善患者生存质量的重要措施
参考文献
[1]闭雄杰.恶性肿瘤与血栓形成关系的研究进展[J]检验医学与临床，2007，4（10）：979-980
[2]王玉琦，叶建荣. 血管外科治疗学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：21
恶性肿瘤相关血栓栓塞又称癌性血栓，可表现为深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、游走性血栓静脉炎、动脉血栓栓塞、非细菌性血栓性心内膜炎、门静脉血栓（PVT）、弥散性血管内凝血（DIC）等。大部分肿瘤相关的血栓栓塞为静脉血栓栓塞（VTE）。血栓形成、出血是目前恶性肿瘤患者最常见的并发症和第二死亡原因[1]。因此，对恶性肿瘤患者采取积极的预防措施，减少VTE和PE的发生尤其重要。
1VTE的危险因素：
1.1 血管内皮细胞损伤 ①肿瘤生长侵及血管壁。②化疗药物对血管壁的损伤。③多数恶性肿瘤患者存在的机体缺氧状态 ④肿块压迫、手术和介入治疗器械对血管壁的直接损伤。⑤肿瘤细胞还可分泌一种血管通透因子，使微血管通透性增加。
1.2 血液淤滞 恶性肿瘤患者因肿块压迫血管、接受手术治疗而需制动或长期卧床，活动减少导致血液处于淤滞状态，血液黏滞度增加。血流变慢和涡流使得血小板易于沉积于血管壁受损处，导致血小板活化，促进局部血凝物质浓度的增加，从而加速血栓形成。
1.3 肿瘤细胞对凝血-抗凝-纤溶系统的影响 凝血系统的激活是肿瘤细胞通过合成及释放促凝血因子直接作用和肿瘤细胞激活单核细胞及内皮细胞使其合成促凝血物质间接作用的结果。肿瘤细胞产生的主要促凝活性物质包括组织因子（TF）和癌促凝物质（CP），从而启动内源性和外源性凝血途径。
1.4肿瘤细胞对血小板的作用：①肿瘤细胞产生和释放二磷酸腺苷（ADP）、组织因子，诱导凝血酶产生②肿瘤细胞膜和从肿瘤细胞膜上自发脱落的囊泡富含唾液酸，有促进血小板聚集的活性③肿瘤细胞通过黏附分子与血小板相互黏附，引起血小板活化④肿瘤急进期，血清血管性血友病因子（vWF）明显升高，可引起血小板的高反应性⑤肿瘤细胞通过释放炎性细胞因子引起血小板活化⑥肿瘤细胞激活花生四烯酸代谢途径，产生血小板激活物如血栓烷A2
2预防及护理
2.1护理人员应加强评估，做好宣教：①讲解静脉血栓栓塞的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性；②讲解静脉血栓栓塞常见的症状，告知患者如有不适，及时告诉医护人员；
③劝其戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅；④对多种深静脉栓塞高危因素或高凝状态的患者，最有效的预防方法是增加活动量，尤其是拟手术患者，讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法。术后24h就应开始做下肢抬高训练，不能下床者鼓励并督促其在床上主动屈伸下肢做跖屈和背屈运动，内、外翻运动，足踝的环转运动。
2.2选择合适的穿刺方法和穿刺部位 随着肿瘤患者应用PICC输入高渗性或刺激性药物的普及，PICC置管后静脉血栓的发生率高达38%。因此在临床上应当尽可能选用细的导管，首选贵要静脉，其管径粗而、直、瓣膜少，发生静脉血栓栓塞的概率较低，而头静脉管径细，静脉瓣相对较多，进入腋静脉处有较大的角度，可能会引起推进导管困难。穿刺点一般在肘下2cm内，在超声引导下于肘上行静脉穿刺置管，以减少因活动对导管的影响，从而有效降低了静脉炎和静脉血栓的发生率，置管12h后，在透明贴膜以上至肩部给予局部湿热敷，每天3-4次，每次20min，一般持续5d。置管后前3d限制上肢用力，可行前臂的内旋和外旋活动及手部活动。密切观察穿刺侧肢体皮温、皮色、胀痛情况，如出现手臂的疼痛和肿胀，应警惕静脉血栓的形成。
2. 3 溶栓护理 溶栓治疗深静脉血栓形成效果较好，不仅对新鲜血栓有效，而且对病程在1周内，甚至更长时间者均有可能溶栓。溶栓治疗最常见的并发症为出血，发生率在12%-45%[2]。最危险的并发症是颅内出血，发生率1%-2%。因此，用药后需严密观察出血倾向，注意询问患者的大小便颜色，观察患者的皮肤、牙龈、鼻腔出血等情况和头痛、呕吐、意识的变化，每周查凝血酶原时间2次；用药后不宜过早下床活动，患肢过热，以免部分溶解的血栓脱落，造成肺栓塞
2.4机械预防及护理
2.4.1患肢间断气囊压迫（IPC）：常用的IPC在小腿腓肠肌部位有2个气囊，在大腿部有1个气囊，从远侧气囊开始向近侧气囊顺序充气，且近侧气囊压力应低于远侧，各气囊顺序充气11s后，将气体全部排出，并持续60s，然后做第2轮充气压迫患肢。
2.4.2分級压力袜（GCS）：GCS不同于一般的弹力袜，它在不同的部位施加不同的压力，以踝部压力最高，然后从远侧向近侧端压力逐步减小，以促使静脉血液回流，并能显著增加股静脉的血流速度。
2.4.3 SCD感应性抗血栓泵：它具有电脑监测调控，自动感知血管充盈，调整充排气时间，使血流速度增加200%以上，能有效预防下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的发生
2.5 肺栓塞的预防及护理 肺栓塞最常见的栓子来自下肢深静脉，护理人员在采取各种预防措施的同时，注意观察高危人群肺栓塞的临床表现：轻者可仅主诉呼吸困难，重者有显著表现。体积较小的肺动脉栓子会引起胸膜性胸痛，呼吸困难，可伴有低热和低氧血症。大面积肺栓塞常表现为明显的呼吸急促并伴有发绀、胸痛、心动过速、烦躁、意识模糊及低血压，严重时可出现休克。出现以上症状，立即给予紧急支持性护理，鼻导管或面罩吸氧，急性呼吸窘迫患者可给予气管插管或机械通气。遵医嘱静脉输液以维持和升高血压。尽量安慰患者，减轻患者的恐惧，如无溶栓禁忌证立即给予溶栓联合抗凝治疗
3 总结
VTE是恶性肿瘤的重要并发症，也是导致肿瘤患者死亡的原因。提高对VTE的认识，尽早对肿瘤患者进行VTE风险的系统评估，并对高危患者进行预防干预，是降低肿瘤患者死亡率，改善患者生存质量的重要措施
参考文献
[1]闭雄杰.恶性肿瘤与血栓形成关系的研究进展[J]检验医学与临床，2007，4（10）：979-980
[2]王玉琦，叶建荣. 血管外科治疗学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：21