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摘要：目的：寻求有效的糖尿病社区管理模式，进一步提高社区糖尿病的管理效率。方法：选取本辖区内174名参加“新型农村合作医疗2型糖尿病免费服药”项目的糖尿病患者，根据卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2013版）》要求进行规范化管理，评价管理效果。结果：174名患者规范化管理前血糖、血压、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、尿蛋白等各指标达标率在87.9%左右，经规范化管理后各指标均有明显下降，达标率 92.5%。结论：糖尿病防治重点在社区，政府参与，医院上下联动，有利于提高糖尿病管理的工作效率。
关键词：糖尿病社区规范化管理体会
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.632【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0383-01
糖尿病是慢性渐进性疾病，疾病进展目前仍无法被彻底阻止，但却可以被有效控制。由于生活水平的提高、不良生活方式的改变，糖尿病发病率增长迅速，已成为继肿瘤、心血管病之后第三大疾病[1]，国内外经验表明防控糖尿病最有效的方法在于社区综合防治管理，为寻求有效的社区糖尿病管理方法与模式，本中心自2011年～2013年对社区内174名2型糖尿病患者进行规范化管理与分析，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料。2010～2013年我中心共建立居民健康但档案 2376份，其中糖尿病建档 687份，管理565份，依据江宁政办发[2012]189号《南京市江宁区2013年新型农村合作医疗工作实施意见》，江宁政规发[2009]5号《南京市江宁区2013年新型农村合作医疗管理办法（试行）》，对辖区内参与新型农村合作医疗2型糖尿病免费服药项目的174名患者作为研究对象。
1.2管理方法。此174名糖尿病患者均通過审核，由二级医院内分泌科专家制定治疗方案，街道合作医疗办公室负责统筹管理，我中心由专人对174名2型糖尿病患者进行“一人一本一档一处方”规范化管理，患者逐月监测空腹血糖或餐后血糖，每3个月监测糖化血红蛋白，每年免费体检一次，监测血糖、血压、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、尿蛋白，为合格者发放免费药物，“一人一本”是指每位2型糖尿病患者持有一本糖尿病免费服药本记录每次用药情况及下次随访时间，“一档”是指为每位2型糖尿病建立电子档案及只纸质档案，方便及时调厂阅及跟踪记录，根据动态监测结果，每2周～1月进行随访一次（电话随访、门诊随访、上门随访），“一处方”是指根据病情指导用药，制定基本干预措施，实行一对一的个体化指导，控制不满意者由二级医院专家给予个体化治疗方案调整[2]。①药物干预措施：综合病人具体情况，进行个体化治疗，调整用药剂量或用药方案，了解药物不良反应以及药物间相互作用，判断低血糖反应及处理。②基本干预措施：我中心及下设的各社区卫生服务站利用宣传栏，定期开展健康教育讲座，发放宣传材料等形式进行糖尿病基本知识宣教，针对不同人群给予个体化的生活方式教育与指导，包括饮食习惯、运动锻炼、心理教育、遵医用药及血糖自我监测等。
1.3统计学方法。采用SPSS15.0统计软件，进行数据分析，计量资料以X±S表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
我辖区内174名2型糖尿病患者，其中男性50例，女性 124 例，年龄 52～ 83 岁，平均年龄 68岁，病程 3～26年，有心、脑、肾、眼等并发症41例。
经过1年规范化管理，我辖区内174名2型糖尿病患者管理前后血糖、血压、糖化血红蛋白、肾功能、尿蛋白等指标均有明显变化﹙P<0.05），有统计学意义，见表1。
表12型糖尿病患者规范化管理前后各指标变化比较（X±S）
时间例数血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）谷丙转氨酶（U/L）谷氨酰氨基转移酶（U/L）尿素氮（mmol/L）肌酐（umol/L）规范管理前1747.49±1.547.01±1.1930.59±15.4723.84±14.216.36±1.6266.31±13.61规范管理后1747.08±1.456.73±1.0427.41±15.7328.88±19.295.61±1.5457.90±19.89T值2.924.152.935.406.395.70P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.053讨论
此次研究显示174名研究对象在规范管理１年后，观察指标提示患者空腹血糖、糖化血红蛋白、谷丙转氨酶、尿素氮、肌酐均较规范管理前好转，但谷氨酰氨基转移酶较管理前升高，且有24人谷氨酰氨基转移酶>40u/l，考虑降糖药物所致可能，据报道,磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮衍生物等降糖药皆有一定肝功能损害[3]，因此建议用药期间定期监测肝功能。
糖尿病的防治重点在社区，社区医师作为“守门人”，主要承担一级和三级预防，依照《国家基本公共卫生服务规范（2013版）》贯彻执行2型糖尿病患者健康管理服务规范，在政府参与、医院上下联动的共同协作下，通过社区卫生服务中心的规范化管理，使2型糖尿病患者控制率由管理前87.4%提高到管理后90.2%，各项指标达标率由管理前87.9%提高到管理后92.5%，在政府参与、医院上下联动的共同协作下，有组织、有计划、有步骤地对2型糖尿病患者实施规范化管，建立密切的合作关系，各自发挥作用，提高2型糖尿病的管理率，提高患者依从性，早期发现并发症并处理并发症，提高患者生活质量[4,5]。2型糖尿病的这种管理模式受益人群较大、比较符合成本经济效益、可以有效地减少新患者的发生。参考文献
[1]代庆红,王忠东.中国糖尿病的现况调查.中国医药指南，1671-8194（2011）13-0206-03
[2]胡最凤.2型糖尿病社区强化管理的效果评价.实用糖尿病杂志，2013(10)
[3]SCHEENAJ.Thiazolidinedionesandlivertoxicity[J].DiabetesMetab,2001,27(3):305-313
[4]庞绍春.2型糖尿病社区管理体会.临床合理用药杂志,1674-3296（2013）08B-0108-02
[5]陶丽丽，陈开红，韩晓燕.北京市某区社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析.中国全科医学，1007-9572（2011）-3959-03
关键词：糖尿病社区规范化管理体会
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.632【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0383-01
糖尿病是慢性渐进性疾病，疾病进展目前仍无法被彻底阻止，但却可以被有效控制。由于生活水平的提高、不良生活方式的改变，糖尿病发病率增长迅速，已成为继肿瘤、心血管病之后第三大疾病[1]，国内外经验表明防控糖尿病最有效的方法在于社区综合防治管理，为寻求有效的社区糖尿病管理方法与模式，本中心自2011年～2013年对社区内174名2型糖尿病患者进行规范化管理与分析，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料。2010～2013年我中心共建立居民健康但档案 2376份，其中糖尿病建档 687份，管理565份，依据江宁政办发[2012]189号《南京市江宁区2013年新型农村合作医疗工作实施意见》，江宁政规发[2009]5号《南京市江宁区2013年新型农村合作医疗管理办法（试行）》，对辖区内参与新型农村合作医疗2型糖尿病免费服药项目的174名患者作为研究对象。
1.2管理方法。此174名糖尿病患者均通過审核，由二级医院内分泌科专家制定治疗方案，街道合作医疗办公室负责统筹管理，我中心由专人对174名2型糖尿病患者进行“一人一本一档一处方”规范化管理，患者逐月监测空腹血糖或餐后血糖，每3个月监测糖化血红蛋白，每年免费体检一次，监测血糖、血压、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、尿蛋白，为合格者发放免费药物，“一人一本”是指每位2型糖尿病患者持有一本糖尿病免费服药本记录每次用药情况及下次随访时间，“一档”是指为每位2型糖尿病建立电子档案及只纸质档案，方便及时调厂阅及跟踪记录，根据动态监测结果，每2周～1月进行随访一次（电话随访、门诊随访、上门随访），“一处方”是指根据病情指导用药，制定基本干预措施，实行一对一的个体化指导，控制不满意者由二级医院专家给予个体化治疗方案调整[2]。①药物干预措施：综合病人具体情况，进行个体化治疗，调整用药剂量或用药方案，了解药物不良反应以及药物间相互作用，判断低血糖反应及处理。②基本干预措施：我中心及下设的各社区卫生服务站利用宣传栏，定期开展健康教育讲座，发放宣传材料等形式进行糖尿病基本知识宣教，针对不同人群给予个体化的生活方式教育与指导，包括饮食习惯、运动锻炼、心理教育、遵医用药及血糖自我监测等。
1.3统计学方法。采用SPSS15.0统计软件，进行数据分析，计量资料以X±S表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
我辖区内174名2型糖尿病患者，其中男性50例，女性 124 例，年龄 52～ 83 岁，平均年龄 68岁，病程 3～26年，有心、脑、肾、眼等并发症41例。
经过1年规范化管理，我辖区内174名2型糖尿病患者管理前后血糖、血压、糖化血红蛋白、肾功能、尿蛋白等指标均有明显变化﹙P<0.05），有统计学意义，见表1。
表12型糖尿病患者规范化管理前后各指标变化比较（X±S）
时间例数血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）谷丙转氨酶（U/L）谷氨酰氨基转移酶（U/L）尿素氮（mmol/L）肌酐（umol/L）规范管理前1747.49±1.547.01±1.1930.59±15.4723.84±14.216.36±1.6266.31±13.61规范管理后1747.08±1.456.73±1.0427.41±15.7328.88±19.295.61±1.5457.90±19.89T值2.924.152.935.406.395.70P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.053讨论
此次研究显示174名研究对象在规范管理１年后，观察指标提示患者空腹血糖、糖化血红蛋白、谷丙转氨酶、尿素氮、肌酐均较规范管理前好转，但谷氨酰氨基转移酶较管理前升高，且有24人谷氨酰氨基转移酶>40u/l，考虑降糖药物所致可能，据报道,磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮衍生物等降糖药皆有一定肝功能损害[3]，因此建议用药期间定期监测肝功能。
糖尿病的防治重点在社区，社区医师作为“守门人”，主要承担一级和三级预防，依照《国家基本公共卫生服务规范（2013版）》贯彻执行2型糖尿病患者健康管理服务规范，在政府参与、医院上下联动的共同协作下，通过社区卫生服务中心的规范化管理，使2型糖尿病患者控制率由管理前87.4%提高到管理后90.2%，各项指标达标率由管理前87.9%提高到管理后92.5%，在政府参与、医院上下联动的共同协作下，有组织、有计划、有步骤地对2型糖尿病患者实施规范化管，建立密切的合作关系，各自发挥作用，提高2型糖尿病的管理率，提高患者依从性，早期发现并发症并处理并发症，提高患者生活质量[4,5]。2型糖尿病的这种管理模式受益人群较大、比较符合成本经济效益、可以有效地减少新患者的发生。参考文献
[1]代庆红,王忠东.中国糖尿病的现况调查.中国医药指南，1671-8194（2011）13-0206-03
[2]胡最凤.2型糖尿病社区强化管理的效果评价.实用糖尿病杂志，2013(10)
[3]SCHEENAJ.Thiazolidinedionesandlivertoxicity[J].DiabetesMetab,2001,27(3):305-313
[4]庞绍春.2型糖尿病社区管理体会.临床合理用药杂志,1674-3296（2013）08B-0108-02
[5]陶丽丽，陈开红，韩晓燕.北京市某区社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析.中国全科医学，1007-9572（2011）-3959-03