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【文章编号】1004-7484（2014）05-3192-01
患者，女性，31岁，因“畏寒、纳差、乏力、颜面水肿1年余”于2013年6月4日就诊于我院门诊，患者于1年多前无明显诱因渐出现畏寒、纳差、头晕、周身乏力、精神不振等，伴颜面水肿，自觉全身皮肤肿胀、紧绷感，伴有全身皮肤干燥、少汗，但无明显头痛、恶心、呕吐及视力改变等，无黑矇、晕厥发作及心悸、气短，无腹胀、少尿、肉眼血尿及黑便等。自诉曾在广州某大医院多次就诊，疑有“肾炎”，但具体诊疗不详。2年多前妊娠时有轻度贫血史，在外院行剖腹产，产后大出血，需输血治疗但因当时血源匮乏仅予血浆代替。之后贫血好转不明显，去年年底曾在当地医院行骨髓涂片检查，考虑“缺铁性贫血”，补铁治疗效果欠佳。自产后恢复月经来患者月经量较多，月经持续近半个月，半年前我院妇科就诊服药月经已恢复正常。入院查体：T36.8℃，R20次/分，P58次/分，BP106/58mmHg。慢性贫血面容，自动体位。意识清楚，精神尚可。颜面稍水肿，全身皮肤干燥、少光泽。颅神经查体未见异常。颈软，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清无啰音。心率58次/分，律齐，心音较低，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。辅查：2013-06-05本院门诊查甲功5项：FT30.49pmol/L，FT40.67pmol/L，TSH>100.000 uIU/ml，TPOAb7.24IU/ml，TGAb69.1%；血常规：WBC2.54×109/L，RBC2.33×1012/L，HGB54g/L，MCH23.2pg。入院后彩超：双侧甲状腺稍大，回声不均，双侧甲状腺内异常回声，右附件区囊性肿块，双肾小结石，肝右叶胆管结石；心电图：窦性心动过缓，胸片（-）；空腹血糖：3.75mmol/L；心肌酶：LDH520.00U/L；甲功5项：TSH>100.00uIU/ml，FT3<1.00pmol/L，FT4<1.60pmol/L，Anti-TG>4000IU/ml，Anti-TPO9.71IU/ml；凝血4項：APTT48.9s；性激素6项：垂体泌乳素1586uIU/ml，睾酮<0.087nmol/L，孕酮<0.030ng/ml，余无异常；贫血3项：铁蛋白<1.00ng/ml，维生素B12、叶酸无异常；乙肝标志物：HBsAb（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）；血常规：WBC2.96×109/L，RBC2.78×1012/L，HGB62g/L；肝肾功能、电解质、D-二聚体、传染3项、地贫筛选、G6PD检测、网织红细胞计数、有核红细胞计数、皮质醇、促肾上腺皮质激素测定等均未见明显异常。入院予左旋甲状腺素片替代治疗及补铁、支持治疗后患者症状渐改善，心率及血压趋于平稳，食欲好转，睡眠好转，大小便正常。患者甲减合并泌乳素明显升高，因本院无MRI，建议患者到上级医院行磁共振检查，之后追踪患者垂体磁共振示垂体瘤，结合病史及辅助检查，考虑垂体泌乳素瘤，予加用溴隐亭口服治疗，经过4个月治疗后，患者症状完全消失，复查甲功正常。但未复查垂体MRI，自行停药2月，之后出现泌乳，患者再次就诊，复查垂体MRI，仍提示垂体瘤，垂体泌乳素1345uIU/ml，甲功正常，治疗上继续加用溴隐亭口服，患者泌乳症状逐渐好转。诊断：甲状腺功能减退症、重度缺铁性贫血、垂体泌乳素瘤。
讨论：
甲状腺功能减退症是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一种临床综合征
1.其中以成年型甲状腺功能减退较常见，甲减可以多种表现形式发病，水肿、贫血、乏力等均可为首发症状，极易出现误诊、漏诊。本病例患者起初为贫血、水肿，曾多次就诊按缺铁贫及肾炎治疗，效果欠佳，确诊甲减及重度缺铁贫后，合用甲状腺激素及补铁治疗，症状较前单独补铁治疗明显好转，这与美国布什尔医科大学研究亚临床甲减合并缺铁贫的治疗的研究
2.结论是一致的。甲减患者合并贫血的类型大多数为正细胞正色素性贫血
3.其次为缺铁性贫血。本例患者还有一个特点是合并垂体泌乳素瘤，起初诊断为甲减及贫血时，考虑泌乳素升高是甲减的继发性改变，但单纯治疗甲减及贫血，甲减已恢复正常，仍有泌乳素升高，垂体瘤仍存在，考虑合并泌乳素瘤，加用溴隐亭后，治疗效果明显。国外有报道
4.甲减合并高泌乳素血症病例，考虑垂体增生与甲减有关，单纯治疗甲减，使甲状腺功能恢复后，垂体增生可自行缩小，无需治疗。但亦有报道，甲减合并泌乳素升高，经系统治疗后，泌乳素水平仍持续升高达6个月以上者，增生的垂体泌乳素细胞可能转化为微腺瘤
5.原发性甲减致反应性垂体细胞增生者可以合并垂体TSH腺瘤6目前国内外报道甲减合并垂体泌乳素瘤的病例尚少见，但现实中仍存在不少这样的病例，甲减病人容易合并垂体增生，亦有少数患者合并垂体泌乳素瘤或者垂体TSH腺瘤，建议甲减病人常规检查垂体激素，待甲功正常后，仍需定期复查垂体泌乳素，必要时复查垂体磁共振，以防漏诊，同时可以更好的指导治疗。
参考文献：
[1] 王吉耀，廖二元，胡品津；甲腺功能减退症；内科学（下册）北京，人民卫生出版社，2006，892-898；
[2] Ravanbod M，Asadipooya K，Kalantarhormozi M，et al.Treatment of iron-deficiency anemia in patients with subclinical hypothyroidism. Am J Med. 2013 May；126（5）：420-4.
[3] Erdogan M，Kosenli A，Ganidagli S，et al.Characteristics of anemia in subclinical and overt hypothyroid patients.Endocr J. 2012；59（3）：213-20.
[4] Chanchal D，Pranab KS，Nilanjan S，et al. Etiology of anemia in primary hypothyroid subjects in a tertiary care center in Eastern India. Indian J Endocrinol Metab. 2012 December； 16（Suppl 2）： S361–S363.
[5] Panica A，Lapoli GA，Fonderico F，et al.Multiple ovarian cysts in a young girl with severe hypothyroidism.Thyroid.2007 Dec；17（12）：1289-93.
患者，女性，31岁，因“畏寒、纳差、乏力、颜面水肿1年余”于2013年6月4日就诊于我院门诊，患者于1年多前无明显诱因渐出现畏寒、纳差、头晕、周身乏力、精神不振等，伴颜面水肿，自觉全身皮肤肿胀、紧绷感，伴有全身皮肤干燥、少汗，但无明显头痛、恶心、呕吐及视力改变等，无黑矇、晕厥发作及心悸、气短，无腹胀、少尿、肉眼血尿及黑便等。自诉曾在广州某大医院多次就诊，疑有“肾炎”，但具体诊疗不详。2年多前妊娠时有轻度贫血史，在外院行剖腹产，产后大出血，需输血治疗但因当时血源匮乏仅予血浆代替。之后贫血好转不明显，去年年底曾在当地医院行骨髓涂片检查，考虑“缺铁性贫血”，补铁治疗效果欠佳。自产后恢复月经来患者月经量较多，月经持续近半个月，半年前我院妇科就诊服药月经已恢复正常。入院查体：T36.8℃，R20次/分，P58次/分，BP106/58mmHg。慢性贫血面容，自动体位。意识清楚，精神尚可。颜面稍水肿，全身皮肤干燥、少光泽。颅神经查体未见异常。颈软，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清无啰音。心率58次/分，律齐，心音较低，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。辅查：2013-06-05本院门诊查甲功5项：FT30.49pmol/L，FT40.67pmol/L，TSH>100.000 uIU/ml，TPOAb7.24IU/ml，TGAb69.1%；血常规：WBC2.54×109/L，RBC2.33×1012/L，HGB54g/L，MCH23.2pg。入院后彩超：双侧甲状腺稍大，回声不均，双侧甲状腺内异常回声，右附件区囊性肿块，双肾小结石，肝右叶胆管结石；心电图：窦性心动过缓，胸片（-）；空腹血糖：3.75mmol/L；心肌酶：LDH520.00U/L；甲功5项：TSH>100.00uIU/ml，FT3<1.00pmol/L，FT4<1.60pmol/L，Anti-TG>4000IU/ml，Anti-TPO9.71IU/ml；凝血4項：APTT48.9s；性激素6项：垂体泌乳素1586uIU/ml，睾酮<0.087nmol/L，孕酮<0.030ng/ml，余无异常；贫血3项：铁蛋白<1.00ng/ml，维生素B12、叶酸无异常；乙肝标志物：HBsAb（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）；血常规：WBC2.96×109/L，RBC2.78×1012/L，HGB62g/L；肝肾功能、电解质、D-二聚体、传染3项、地贫筛选、G6PD检测、网织红细胞计数、有核红细胞计数、皮质醇、促肾上腺皮质激素测定等均未见明显异常。入院予左旋甲状腺素片替代治疗及补铁、支持治疗后患者症状渐改善，心率及血压趋于平稳，食欲好转，睡眠好转，大小便正常。患者甲减合并泌乳素明显升高，因本院无MRI，建议患者到上级医院行磁共振检查，之后追踪患者垂体磁共振示垂体瘤，结合病史及辅助检查，考虑垂体泌乳素瘤，予加用溴隐亭口服治疗，经过4个月治疗后，患者症状完全消失，复查甲功正常。但未复查垂体MRI，自行停药2月，之后出现泌乳，患者再次就诊，复查垂体MRI，仍提示垂体瘤，垂体泌乳素1345uIU/ml，甲功正常，治疗上继续加用溴隐亭口服，患者泌乳症状逐渐好转。诊断：甲状腺功能减退症、重度缺铁性贫血、垂体泌乳素瘤。
讨论：
甲状腺功能减退症是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一种临床综合征
1.其中以成年型甲状腺功能减退较常见，甲减可以多种表现形式发病，水肿、贫血、乏力等均可为首发症状，极易出现误诊、漏诊。本病例患者起初为贫血、水肿，曾多次就诊按缺铁贫及肾炎治疗，效果欠佳，确诊甲减及重度缺铁贫后，合用甲状腺激素及补铁治疗，症状较前单独补铁治疗明显好转，这与美国布什尔医科大学研究亚临床甲减合并缺铁贫的治疗的研究
2.结论是一致的。甲减患者合并贫血的类型大多数为正细胞正色素性贫血
3.其次为缺铁性贫血。本例患者还有一个特点是合并垂体泌乳素瘤，起初诊断为甲减及贫血时，考虑泌乳素升高是甲减的继发性改变，但单纯治疗甲减及贫血，甲减已恢复正常，仍有泌乳素升高，垂体瘤仍存在，考虑合并泌乳素瘤，加用溴隐亭后，治疗效果明显。国外有报道
4.甲减合并高泌乳素血症病例，考虑垂体增生与甲减有关，单纯治疗甲减，使甲状腺功能恢复后，垂体增生可自行缩小，无需治疗。但亦有报道，甲减合并泌乳素升高，经系统治疗后，泌乳素水平仍持续升高达6个月以上者，增生的垂体泌乳素细胞可能转化为微腺瘤
5.原发性甲减致反应性垂体细胞增生者可以合并垂体TSH腺瘤6目前国内外报道甲减合并垂体泌乳素瘤的病例尚少见，但现实中仍存在不少这样的病例，甲减病人容易合并垂体增生，亦有少数患者合并垂体泌乳素瘤或者垂体TSH腺瘤，建议甲减病人常规检查垂体激素，待甲功正常后，仍需定期复查垂体泌乳素，必要时复查垂体磁共振，以防漏诊，同时可以更好的指导治疗。
参考文献：
[1] 王吉耀，廖二元，胡品津；甲腺功能减退症；内科学（下册）北京，人民卫生出版社，2006，892-898；
[2] Ravanbod M，Asadipooya K，Kalantarhormozi M，et al.Treatment of iron-deficiency anemia in patients with subclinical hypothyroidism. Am J Med. 2013 May；126（5）：420-4.
[3] Erdogan M，Kosenli A，Ganidagli S，et al.Characteristics of anemia in subclinical and overt hypothyroid patients.Endocr J. 2012；59（3）：213-20.
[4] Chanchal D，Pranab KS，Nilanjan S，et al. Etiology of anemia in primary hypothyroid subjects in a tertiary care center in Eastern India. Indian J Endocrinol Metab. 2012 December； 16（Suppl 2）： S361–S363.
[5] Panica A，Lapoli GA，Fonderico F，et al.Multiple ovarian cysts in a young girl with severe hypothyroidism.Thyroid.2007 Dec；17（12）：1289-93.