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目的为了减少人为因素造成的严重药物不良事件（ADE）发生。方法采用回顾性分析方法，调查2004年1月-2008年10月药物不良反应（ADR）报告，统计分析不合理用药致ADE情况。结果101份严重ADR报告中27例存在不合理用药，占严重ADR的26．7％。抗菌药物不合理用药比例最高（51．9％），其次为地塞米松（14．8％）。不合理用药主要表现为不对症用药、禁忌证用药、超极量使用、存在潜在危险的联合用药。结论不合理用药可使严重ADE发生率升高。