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[摘要]目的：探讨163例经颈静脉插管尿激酶溶栓治疗下肢深静脉血栓的护理经验。方法：回顾性分析2007年1月至2008年12月163例经颈静脉插管尿激酶溶栓治疗下肢深静脉血栓的临床资料，总结发病原因、治疗结果及护理对策。结果：血拴完全溶解136例，部分溶解27例。并发症：穿刺点出血4例，感染1例，颅内出血2例，腹膜后出血1例，肌肉间出血1例，血尿4例。结论：掌握护理要点，制定相应的护理对策，是减少并发症的发生，提高治疗效果，促进患者康复的重要保证。
[关键词]血栓溶解疗法；深静脉血栓；下肢；护理
下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LEDvT)是临床常见病，血管壁损伤、血流缓慢及血液高凝状态是形成血栓的三大因素，临床表现为不同程度的患肢肿胀、疼痛及皮肤温度改变。急性期可因肺栓塞而猝死。慢性期则引起栓塞后遗症，经颈静脉置管溶栓是一种有效的治疗方法。我科2007年1月～2008年12月采用经颈静脉置管溶栓治疗下肢深静脉血栓163例，经过精心的治疗和周密细致的护理，取得了良好的效果，现报告如下：
1 临床资料
2006年1月至2008年2月，163例LEDVT患者。年龄17～96岁，平均51岁；男69例，女94例；其中左下肢130例、右下肢22例、双下肢11例。病因：有骨折病史42例、手术史72例，其中有剖腹产史35例、不明原因的49例。在163例患者中有11例合并肺栓塞。
2 治疗方法
全部患者均行溶栓导管置入术，溶栓导管(cnok公司)管径为5F，长100cm，有16侧孔和8侧孔两种型号。经右颈内静脉途径送入Cobra或单弯导管至患侧髂总静脉开口处，在导丝或自制钢针引导下将Cobra或单弯导管送入患侧髂股静脉内，置入交换导丝，换人溶栓导管，将溶栓导管的侧孔段置于血栓的远心段内。经溶栓导管脉冲式注射尿激酶，60～100万U／24h，分4～6次给药。经导管滴注肝素100～150mg／24h或低分子肝素钠12000～18000u，24小时。溶栓过程中每2～3d查凝血功能，使PT保持在17～25秒(正常参考值为11～14秒)。保留导管溶栓2～3d后造影复查，以便及时调整导管位置。溶栓导管撤除终点：①经溶栓导管造影示血栓完全溶解；⑦经溶栓导管造影复查。7d内血栓无变化。溶栓前根据病情可先置入下腔静脉滤器；对于累及整个下肢的弥漫性血栓，可经足部静脉注射少量尿激酶配合溶栓(10～20万U／24h)；溶栓结束后残余静脉狭窄或阻塞可行球囊扩张术、支架置入术，介入治疗后口服华法林或肠溶阿司匹林抗凝治疗12～18个月。
3 结果
溶栓导管留置时间7～19天，平均12天。血栓完全溶解136例，部分溶解27例。下腔静脉滤器置入91例，取出41例。球囊扩张36例，支架置入6例。并发症：穿刺点出血4例，穿刺点感染1例，颅内出血2例，腹膜后出血1，肌肉间出血1例，血尿4例。1例因颅内出血死亡外，其余患者经过精心护理，顺利通过围手术期，痊愈出院。
4 護理
4.1 术前护理
4.1.1 心理护理做好患者及家属的解释工作，特别对那些高度紧张的患者，介绍经颈静脉置管溶栓的优点、手术的过程、术中配合及术后注意事项，用同种疾病同种手术方式的患者现身说教，以消除患者紧张恐惧心理。
4.1.2 卧床休息术前急性期患者应绝对卧床。禁止按摩患肢，以防血栓脱落形成肺栓塞；抬高患肢高于心脏平面20～30cm。以促进血液回流，减轻下肢肿胀与疼痛。
4.1.3 病情观察观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀程度；观察患者有无胸痛、呼吸困难等异常情况，及时发现，及时处理。对合并肺栓塞的患者，应心电监测，严密监测脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。
4.1.4 饮食指导指导患者进低脂、富含纤维素、易消化饮食，保持大便通畅。
4.1.5 发完善术前准备对吸烟患者说服其戒烟，以防烟草中尼古丁引起血管收缩，影响血液循环；协助医生完善各项术前检查；做碘过敏试验并做好记录；右颈部备皮；术前6h禁食；备齐器材及药物。
4.2 术后护理
4.2.1 心理疏导由于术后在右颈部留置溶栓导管及导管鞘，使患者产生不适感及紧张感。护理人员应耐心解释留置导管的作用及注意事项。帮助患者采取比较舒适的体位。关心体贴患者，使其保持情绪稳定，配合治疗及护理。
4.2.2 穿刺部位的观察由于穿刺部位在颈部，穿刺点的出血或血肿达到一定程度时，影响患者的呼吸甚至引起窒息。应严密观察穿刺部位有无出血、血肿，发现异常及时通知医生并协助处理。
4.2.3 溶栓导管及导管鞘的护理导管及导管鞘妥善固定，防止脱出、受压、扭曲和阻塞。每日用0.5％碘伏消毒穿刺处，并根据情况更换敷料，严格执行无菌技术操作。防止局部感染和菌血症的发生。遵照医嘱按时执行导管内用药，一般用生理盐水20ml+尿激酶10万单位根据患者病情q4h、q6h、q8h从溶涮(栓)导管推人。推药时要用脉冲式快速推药方法。在治疗过程中要保持导管的妥善固定，不可用力牵拉。必要时行超声或造影调整导管位置，以提高血栓内药物浓度，发挥理想疗效。导管部分或完全脱出后根据情况在无菌操作下缓慢送入或者去介入治疗室处理。溶栓导管和导管鞘根据医嘱用肝素水封管。由于反复用力推注，溶栓导管尾座处会发生裂开，应及时更换。
4.2.4 抗凝治疗与护理LEDVT介入术后常规抗凝治疗。根据医嘱皮下注射低分子量肝素钠50001UBi或012h。在用药过程中，注意观察口腔黏膜、牙龈、皮肤等处有无出血，穿刺点有无渗血或血肿，观察小便的颜色，有无腹痛、呕血，特别要注意病人主诉，有无头痛、呕吐等颅内出血情况；监测出凝血时间，根据监测结果调整溶栓药和抗凝药物的剂量。
4.2.5 足背静脉推注尿激酶溶栓治疗的护理对部分患者要联合足背静脉推注尿激酶溶栓，一般用生理盐水20ml+尿激酶10万单位缓慢推注。具体方法：在踝关节、膝关节上、大腿近髋关节处各扎一根止血带，目的是阻断表浅静脉血流，让药物从深静脉通过。10分钟推注完毕即记时，每间隔5分钟从肢体远端依次去除止血带。应注意要缓慢推注；扎止血带松紧应适宜，以阻断表浅静脉血流而不能阻断动脉血流为宜；及时去除止血带。
4.3 并发症的观察与护理
4.3.1 肺栓塞下肢静脉血栓形成最严重的并发症在于致命性肺栓塞，是由于栓子脱落堵塞肺动脉所致。主要表现为呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血等症状。为预防肺栓塞的发生，可在插管溶栓时在下腔静脉内放置滤器，并且在溶栓过程中动作要轻柔，防止栓子脱落。对未放置滤器的 患者，术后应嘱患者绝对卧床。床边有明显的警示标志，严密观察病情变化，必要时心电监测与血气分析。
4.3.2 出血出血是下肢静脉血栓介入治疗过程中常见的并发症，有文献报道其发生率平均约8.3％。根据介入学会的标准，出血可分为轻微出血和严重出血。轻微出血是指经局部压迫、更换直径较大的导管鞘和(或)调整溶栓、抗凝、抗血小板药物的剂量就能停止的少量出血；严重出血包括大量出血导致死亡、颅内出血，或大量出血需要抗凝溶栓治疗，或需要输血、外科手术治疗。一旦发生内脏出血，特别是颅内出血可以导致病人的死亡，应给以高度重视。
4.3.2.1 穿刺点出血本组4例穿刺点出血主要是由于头部过度活动造成。发生穿刺点出血时，应立即予压迫止血，更换穿刺点敷料，导管及鞘重新妥善固定。再次交代患者头颈部避免过度活动，软质饮食，并严密观察。
4.3.2.2 颅内出血LEDVT治疗通常是溶栓和抗凝同时进行，特别是年龄较大。病程较长。尿激酶及肝素用量较大的患者，容易发生出血。在用药过程中，护理人员应严密观察有无颅内出血倾向，定时检查凝血功能，重视患者主诉，如出现头痛、恶心、呕吐等症状时，应警惕颅内出血的发生。本组病例，有2例在治疗过程中出现头痛、恶心、呕吐、精神萎靡等症状，其中一例出血量少，经及时抢救治疗康复出院。另一例出血量较多压迫脑干，经抢救无效死亡。
4.3.2.3 肌肉间出血本组病例有1例发生小腿肌肉间出血。该患者男性，71岁，于介人术后第8天突然出现左小腿胀痛明显，压之加剧，皮肤温度稍高于右侧，张力增高，彩超检查发现小腿液性暗区，考虑血肿形成，然后在彩超引导下行血肿穿刺，抽出血性不凝液体250ml，并停用尿激酶溶栓及低分子肝素钠抗凝治疗，局部予硫酸镁湿敷，血肿逐渐吸收。
4.3.2.4 血尿本组病例中有4例发生肉眼血尿。护士应经常巡视病房，听取患者主诉，观察及询问患者小便的颜色，发现异常及时处理。该4例患者通过及时调整溶栓及抗凝药物，血尿消失。
4.3.3 滤器并发症下腔静脉滤器置入术后可能发生滤器移位、血栓闭塞或穿孔。护理人员应了解滤器的种类和型号，以便于对可能发生的并发症进行判断。滤器移位多移向近心端，若出现心率增快、血压下降、面色苍白、末梢循环障碍等休克表現及有腹痛、背部疼痛等症状，立即通知医生进行抢救。对滤器没有取出的患者，术后1、6、12个月分别摄卧位腹部平片，观察滤器的形态及位置。本组病例中有1例发生滤器倾斜，1例发生滤器上、下血栓形成，及时给予调整滤器位置及溶栓治疗。
4.4 出院指导
为了进一步巩固疗效和防止血栓的再形成，应做好出院指导。
4.4.1 根据医嘱继续服用抗凝药物预防血栓再形成并告知患者用药的注意事项及与食物的相互影响。华法林为强抗凝剂，服用一周后检查凝血功能，凝血酶原时间保持在16～25秒为宜。凝血酶原时间小于14秒，提示剂量不足。应加大剂量，每天增加1／4～1／2片，增加药量一周后，再次复查凝血功能。
4.4.2 观察抗凝药物的副作用服药期间若出现牙龈出血、鼻出血、小便颜色发红，女病人月经量过多，应停止服药或减量，并及时就诊。
4.4.3 饮食指导控制饮食，减少动物脂肪的摄入，饮食宜清淡、易消化。戒烟、酒。
4.4.4 定期复查如出现下肢肿胀，皮肤颜色、温度有异常情况，应及时复诊。
[关键词]血栓溶解疗法；深静脉血栓；下肢；护理
下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LEDvT)是临床常见病，血管壁损伤、血流缓慢及血液高凝状态是形成血栓的三大因素，临床表现为不同程度的患肢肿胀、疼痛及皮肤温度改变。急性期可因肺栓塞而猝死。慢性期则引起栓塞后遗症，经颈静脉置管溶栓是一种有效的治疗方法。我科2007年1月～2008年12月采用经颈静脉置管溶栓治疗下肢深静脉血栓163例，经过精心的治疗和周密细致的护理，取得了良好的效果，现报告如下：
1 临床资料
2006年1月至2008年2月，163例LEDVT患者。年龄17～96岁，平均51岁；男69例，女94例；其中左下肢130例、右下肢22例、双下肢11例。病因：有骨折病史42例、手术史72例，其中有剖腹产史35例、不明原因的49例。在163例患者中有11例合并肺栓塞。
2 治疗方法
全部患者均行溶栓导管置入术，溶栓导管(cnok公司)管径为5F，长100cm，有16侧孔和8侧孔两种型号。经右颈内静脉途径送入Cobra或单弯导管至患侧髂总静脉开口处，在导丝或自制钢针引导下将Cobra或单弯导管送入患侧髂股静脉内，置入交换导丝，换人溶栓导管，将溶栓导管的侧孔段置于血栓的远心段内。经溶栓导管脉冲式注射尿激酶，60～100万U／24h，分4～6次给药。经导管滴注肝素100～150mg／24h或低分子肝素钠12000～18000u，24小时。溶栓过程中每2～3d查凝血功能，使PT保持在17～25秒(正常参考值为11～14秒)。保留导管溶栓2～3d后造影复查，以便及时调整导管位置。溶栓导管撤除终点：①经溶栓导管造影示血栓完全溶解；⑦经溶栓导管造影复查。7d内血栓无变化。溶栓前根据病情可先置入下腔静脉滤器；对于累及整个下肢的弥漫性血栓，可经足部静脉注射少量尿激酶配合溶栓(10～20万U／24h)；溶栓结束后残余静脉狭窄或阻塞可行球囊扩张术、支架置入术，介入治疗后口服华法林或肠溶阿司匹林抗凝治疗12～18个月。
3 结果
溶栓导管留置时间7～19天，平均12天。血栓完全溶解136例，部分溶解27例。下腔静脉滤器置入91例，取出41例。球囊扩张36例，支架置入6例。并发症：穿刺点出血4例，穿刺点感染1例，颅内出血2例，腹膜后出血1，肌肉间出血1例，血尿4例。1例因颅内出血死亡外，其余患者经过精心护理，顺利通过围手术期，痊愈出院。
4 護理
4.1 术前护理
4.1.1 心理护理做好患者及家属的解释工作，特别对那些高度紧张的患者，介绍经颈静脉置管溶栓的优点、手术的过程、术中配合及术后注意事项，用同种疾病同种手术方式的患者现身说教，以消除患者紧张恐惧心理。
4.1.2 卧床休息术前急性期患者应绝对卧床。禁止按摩患肢，以防血栓脱落形成肺栓塞；抬高患肢高于心脏平面20～30cm。以促进血液回流，减轻下肢肿胀与疼痛。
4.1.3 病情观察观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀程度；观察患者有无胸痛、呼吸困难等异常情况，及时发现，及时处理。对合并肺栓塞的患者，应心电监测，严密监测脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。
4.1.4 饮食指导指导患者进低脂、富含纤维素、易消化饮食，保持大便通畅。
4.1.5 发完善术前准备对吸烟患者说服其戒烟，以防烟草中尼古丁引起血管收缩，影响血液循环；协助医生完善各项术前检查；做碘过敏试验并做好记录；右颈部备皮；术前6h禁食；备齐器材及药物。
4.2 术后护理
4.2.1 心理疏导由于术后在右颈部留置溶栓导管及导管鞘，使患者产生不适感及紧张感。护理人员应耐心解释留置导管的作用及注意事项。帮助患者采取比较舒适的体位。关心体贴患者，使其保持情绪稳定，配合治疗及护理。
4.2.2 穿刺部位的观察由于穿刺部位在颈部，穿刺点的出血或血肿达到一定程度时，影响患者的呼吸甚至引起窒息。应严密观察穿刺部位有无出血、血肿，发现异常及时通知医生并协助处理。
4.2.3 溶栓导管及导管鞘的护理导管及导管鞘妥善固定，防止脱出、受压、扭曲和阻塞。每日用0.5％碘伏消毒穿刺处，并根据情况更换敷料，严格执行无菌技术操作。防止局部感染和菌血症的发生。遵照医嘱按时执行导管内用药，一般用生理盐水20ml+尿激酶10万单位根据患者病情q4h、q6h、q8h从溶涮(栓)导管推人。推药时要用脉冲式快速推药方法。在治疗过程中要保持导管的妥善固定，不可用力牵拉。必要时行超声或造影调整导管位置，以提高血栓内药物浓度，发挥理想疗效。导管部分或完全脱出后根据情况在无菌操作下缓慢送入或者去介入治疗室处理。溶栓导管和导管鞘根据医嘱用肝素水封管。由于反复用力推注，溶栓导管尾座处会发生裂开，应及时更换。
4.2.4 抗凝治疗与护理LEDVT介入术后常规抗凝治疗。根据医嘱皮下注射低分子量肝素钠50001UBi或012h。在用药过程中，注意观察口腔黏膜、牙龈、皮肤等处有无出血，穿刺点有无渗血或血肿，观察小便的颜色，有无腹痛、呕血，特别要注意病人主诉，有无头痛、呕吐等颅内出血情况；监测出凝血时间，根据监测结果调整溶栓药和抗凝药物的剂量。
4.2.5 足背静脉推注尿激酶溶栓治疗的护理对部分患者要联合足背静脉推注尿激酶溶栓，一般用生理盐水20ml+尿激酶10万单位缓慢推注。具体方法：在踝关节、膝关节上、大腿近髋关节处各扎一根止血带，目的是阻断表浅静脉血流，让药物从深静脉通过。10分钟推注完毕即记时，每间隔5分钟从肢体远端依次去除止血带。应注意要缓慢推注；扎止血带松紧应适宜，以阻断表浅静脉血流而不能阻断动脉血流为宜；及时去除止血带。
4.3 并发症的观察与护理
4.3.1 肺栓塞下肢静脉血栓形成最严重的并发症在于致命性肺栓塞，是由于栓子脱落堵塞肺动脉所致。主要表现为呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血等症状。为预防肺栓塞的发生，可在插管溶栓时在下腔静脉内放置滤器，并且在溶栓过程中动作要轻柔，防止栓子脱落。对未放置滤器的 患者，术后应嘱患者绝对卧床。床边有明显的警示标志，严密观察病情变化，必要时心电监测与血气分析。
4.3.2 出血出血是下肢静脉血栓介入治疗过程中常见的并发症，有文献报道其发生率平均约8.3％。根据介入学会的标准，出血可分为轻微出血和严重出血。轻微出血是指经局部压迫、更换直径较大的导管鞘和(或)调整溶栓、抗凝、抗血小板药物的剂量就能停止的少量出血；严重出血包括大量出血导致死亡、颅内出血，或大量出血需要抗凝溶栓治疗，或需要输血、外科手术治疗。一旦发生内脏出血，特别是颅内出血可以导致病人的死亡，应给以高度重视。
4.3.2.1 穿刺点出血本组4例穿刺点出血主要是由于头部过度活动造成。发生穿刺点出血时，应立即予压迫止血，更换穿刺点敷料，导管及鞘重新妥善固定。再次交代患者头颈部避免过度活动，软质饮食，并严密观察。
4.3.2.2 颅内出血LEDVT治疗通常是溶栓和抗凝同时进行，特别是年龄较大。病程较长。尿激酶及肝素用量较大的患者，容易发生出血。在用药过程中，护理人员应严密观察有无颅内出血倾向，定时检查凝血功能，重视患者主诉，如出现头痛、恶心、呕吐等症状时，应警惕颅内出血的发生。本组病例，有2例在治疗过程中出现头痛、恶心、呕吐、精神萎靡等症状，其中一例出血量少，经及时抢救治疗康复出院。另一例出血量较多压迫脑干，经抢救无效死亡。
4.3.2.3 肌肉间出血本组病例有1例发生小腿肌肉间出血。该患者男性，71岁，于介人术后第8天突然出现左小腿胀痛明显，压之加剧，皮肤温度稍高于右侧，张力增高，彩超检查发现小腿液性暗区，考虑血肿形成，然后在彩超引导下行血肿穿刺，抽出血性不凝液体250ml，并停用尿激酶溶栓及低分子肝素钠抗凝治疗，局部予硫酸镁湿敷，血肿逐渐吸收。
4.3.2.4 血尿本组病例中有4例发生肉眼血尿。护士应经常巡视病房，听取患者主诉，观察及询问患者小便的颜色，发现异常及时处理。该4例患者通过及时调整溶栓及抗凝药物，血尿消失。
4.3.3 滤器并发症下腔静脉滤器置入术后可能发生滤器移位、血栓闭塞或穿孔。护理人员应了解滤器的种类和型号，以便于对可能发生的并发症进行判断。滤器移位多移向近心端，若出现心率增快、血压下降、面色苍白、末梢循环障碍等休克表現及有腹痛、背部疼痛等症状，立即通知医生进行抢救。对滤器没有取出的患者，术后1、6、12个月分别摄卧位腹部平片，观察滤器的形态及位置。本组病例中有1例发生滤器倾斜，1例发生滤器上、下血栓形成，及时给予调整滤器位置及溶栓治疗。
4.4 出院指导
为了进一步巩固疗效和防止血栓的再形成，应做好出院指导。
4.4.1 根据医嘱继续服用抗凝药物预防血栓再形成并告知患者用药的注意事项及与食物的相互影响。华法林为强抗凝剂，服用一周后检查凝血功能，凝血酶原时间保持在16～25秒为宜。凝血酶原时间小于14秒，提示剂量不足。应加大剂量，每天增加1／4～1／2片，增加药量一周后，再次复查凝血功能。
4.4.2 观察抗凝药物的副作用服药期间若出现牙龈出血、鼻出血、小便颜色发红，女病人月经量过多，应停止服药或减量，并及时就诊。
4.4.3 饮食指导控制饮食，减少动物脂肪的摄入，饮食宜清淡、易消化。戒烟、酒。
4.4.4 定期复查如出现下肢肿胀，皮肤颜色、温度有异常情况，应及时复诊。