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摘要：目的：观察中西医结合治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效。
方法：选取糖尿病周围神经病变20例，西医常规降糖，降脂，改善微循环，加用消渴通痹汤治疗，观察治疗前后临床症状及改善情况。
结果：经中西医结合治疗后临床表现及临床疗效均优于治疗前。
结论：消渴通痹汤具有明显改善症状，降低血糖的作用。
关键词：糖尿病 神经病变 临床疗效
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.526
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0311-01
随着糖尿病患者的逐年上升，糖尿病周围神经病变的患者也越来越多，由于某些原因，很多患者在初诊时就有口渴、尿频、乏力、手足麻木疼痛或烧灼感，经检查后确诊为糖尿病周围神经病变。这样的病例在我们身边时有发生，所以应引起临床医生的关注，做好早期筛查，早期诊断，早期治疗，以免给患者造成更大的痛苦和经济负担。
1 概论
糖尿病周围神经病变是糖尿病在神经系统发生的多种病变的总称。它包括植物神经系统，中枢神经系统，运动神经系统，周围神经系统等等。其中糖尿病性周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症。糖尿病周围神经病变的发病率在30%-90%左右，男女差别不大，多见于50-60岁，由于糖尿病时每个病人受累的神经不同，神经受损的程度也不同，所以不同的人临床表现与主诉差异很大，很难准确估计糖尿病神经病变真正的患病率。虽然在个别的患者中，糖尿病性神经病变的发生与糖尿病病史的长短及糖尿病病情的轻重可能看似无直接相关性，但也有些报道或前瞻性研究发现2型糖尿病诊断确定时并无神经病变的患者，在5年以后发生神经病变的可能性是4%，而20年后则为15%，说明糖尿病性周围神经病变的发生与糖尿病病史长短及病情轻重具有一定的相关性。
2 病因病机
现代医学对糖尿病周围神经病变的发病机制历来众说纷纭，一直围绕在代谢学说和血管学说的争论之中，但任何一种学说都无法做出圆满解释，因此，多元论的发病机制是大家所认可的。高血糖，高血脂的损害神经生长因子，氧化应激因素与免疫因子特别是自身抗体的参与，都与本病不无关系。中医认为，本病的发病机制主要是因为先天肾气不充，后天脾失健运，以至水谷精微不能被蒸化吸收利用，滞留于血脉之中而成糖瘀、脂瘀、血瘀继而发展为血痹症。中医多把本病归属为“血痹”、“痛症”、“痹症”、“痿症”等范畴。
3 临床表现
糖尿病周围神经病变的临床表现众多，根据病变部位的不同，有不同的分型，常表现为肢体对称性麻木，疼痛或烧灼感，四肢远端手套，袜套样痛觉，温度觉减退，跟腱反射，膝反射常减弱或消失，震动觉，位置觉消失或减低，皮肤发凉发紫，间歇性跛行，严重时常合并穿凿性溃疡，缺血性坏疽及神经元关节。而古代医家对本病的临床表现也早有一定的认识和论述。如金.李杲《兰室秘藏》曾记载消渴病人有“四肢痿弱”，《王旭高临证医案》中记载：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”。明朝朱棣《普济方》曰：“肾消口干，眼涩阴痒，手足烦疼”。《秘传证治要诀》还说：“三消久之，精血既亏，或目所见，或手足偏废如风疾，非风也。盖风者，内风是也”。
4 诊断
糖尿病周围神经病变的确诊需结合病史，体征和电生理学检查资料，除病史和临床表现外，物理学检查，感觉定量试验（QST）和神经传导速度（NCS）中至少两项异常才能确诊。主要诊断依据包括：①有糖尿病病史或诊断糖尿病的证据；②出现感觉，运动，神经病变的临床表现；③神经电生理检查的异常改变；为了给临床治疗和随诊提供定量判断的依据，现在较为简便和广泛使用的是Toronto临床评分系统。
表1 Toronto临床评分系统
注：症状分：出现一项记1分，无为0分。反射分：每一侧反射消失2分，减退2分，正常0分，最高分4分。感觉实验分：每出现一次异常记1分，无为0分。得分越高，神经功能受损越严重。总分最高19分。
在糖尿病患者身上发生的各种周围神经病变不能轻易地认为一概都是糖尿病性周围神经病变，其他原因引起的神经病变也可以发生在糖尿病患者身上。因此，应注意与其他原因引起的多发性神经炎相鉴别。①中毒性末梢神经炎：常有药物中毒或农药接触史，疼痛症状较突出。病人可有肢端麻木疼痛、感觉减退、头晕、头痛、失眠多梦、记忆力减退、心跳加速或减慢、皮肤温度下降或双侧肢体温度不对称等表现。②感染性多发性神经根神经炎，又称格林-巴利综合征，本病为急性起病，进行性对称的弛缓性瘫痪性疾病。③结节性多动脉炎是一种累及中、小动脉全层的炎症和坏死性血管炎，随受累动脉的部位不同，临床表现多样。所以临床医生应注意鉴别。
5 治疗
病例1：选取糖尿病周围神经病变患者10例，其中男6例女4例，年龄是56-62岁，糖尿病病史8-12年，糖尿病周围神经病变2-4年，未规范治疗。间断服用二甲双胍500mg。血糖控制在8.6-13.2mol/l之间。4年前出现双下肢麻木，间断使用维生素止痛药药物治疗，病情未见好转。诊见：双下肢麻木疼痛，夜间尤甚，近1月加重，影响睡眠，兼有口干，多饮气短乏力，神痿倦怠，易于感冒，舌质淡红有瘀斑。检查：空腹血糖10.8mol/l，总胆固醇8.2mol/l，甘油三醇2.37mol/l，BP：135/90mmhg。心电图正常。临床Toronto评分：9分。西医诊断糖尿病周围神经病变。中医诊断：消渴痹症（气虚血瘀型）服用二甲双胍0.5g每日三次，加服格列美脲2mg，每日两次，立普妥20mg，每日一次。中药以益气养阴，活血通络为主。药用：黄芪60g、当归15g、川牛膝15g、鸡血藤30g、红花10g、桃仁10g、川芎10g、赤芍10g、地龙20g、黄精10g。治疗一个月后疼痛麻木明显减轻，继续调理一个月，临床症状基本消失。复查血糖6.2mmol/l，总胆固醇6.0mmol/l，临床Toronto评分3分。 病例2：选取糖尿病周围神经病变患者10例，其中男5例，女5例，年龄45-55岁，糖尿病病史6-8年，因烦渴多饮伴双下肢麻木疼痛半月余而来我院检查，间断服用优降糖或消渴丸等药物，血糖波动较大，既往冠心病史。诊见：口感多饮，气短乏力，肢体麻木，酸胀疼痛，时有针刺感，夜间尤甚，伴五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣或大便时溏时干，舌质暗红，苔薄，脉细涩。检查：空腹血糖10.8-12.3mmol/l，餐后两小时血糖16-18.6mmol/l，胆固醇6.15-6.8mmol/l，甘油三酯2.8-3.5mmol/l，肌电图示腓神经运动传导速度39.4m/s，感觉传导速度28.9m/s，西医诊断：2型糖尿病，糖尿病末梢神经病变，中医诊为消渴痹症（阴弥可保500ug，每周三次。中药以滋阴活血，柔筋缓急为主。处方：黄芪30g，鸡血藤30g，当归20g，生白芍15g，熟地黄15g，牛膝15g，黄精10g，杜仲15g，全虫10g，首乌30g，生甘草6g，治疗一个月后肢体麻木疼痛症状明显缓解，仅夜间时有疼痛，在上方基础上，去全虫，杜仲，首乌，加山茱萸，桑寄生，桂枝各10g，继续服用1个月，复查空腹血糖5.8-6.0mmol/l，餐后两小时血糖7.2-8.0mmol/l，胆固醇4.5-4.8mmol/l，甘油三酯1.3-1.7mmol/l，肌电图运动传导速度42.3-45.7m/s，感觉神经传导速度31.3-34.2m/s，病情好转。
6 讨论
糖尿病周围神经病变是糖尿病在发展过程中长期的高血糖状态改变了周围神经的代谢，加之微血管病变引起供血不足，继而导致神经功能障碍。治疗本病一般是通过降低高血糖来消除神经障碍，但效果不理想，镇痛剂虽可暂时缓解症状，但副作用多，不宜长期使用。中医药治疗本病有一定的优势。根据本病的临床表现与中医学的“痹症"相似。因消渴日久，耗伤正气，津枯血燥导致气阴两虚，血液运行不畅，淤血内生，气血不能运行于四肢末端，肌肉筋脉失去荣养，故见四肢末端疼痛麻木，感觉异常，因此气阴两伤，脉络瘀阻，是本病的基本病机。方中的黄芪能益气补虚损，即止渴利阴气，有助活血，使气旺血行，祛瘀而不伤正，助诸药周行全身，使血行四末，淤通荣至；当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、鸡血藤，活血通络，滋阴养血，地龙性寒能清热，通利经络止痛，且地龙性善走窜，为入络佳品，可饮诸药直达病所，黄精、首乌、杜仲、滋补肾阴，润燥解毒，牛膝引药下行，桂枝温经通络，甘草调和诸药。在治疗过程中，可随临床表现不同加减治疗。如：阴虚明显者加生脉散益血养阴，疼痛明显者加蜈蚣剔风活血止痛，皮肤感觉异常者加乌梢蛇、地骨皮养阴祛风，但应注意避免使用过多温燥的药物以免伤阴，加重消渴症状。
参考文献
[1] 刘笛.弥可保联合中药治疗糖尿病周围神经病变30例.天津中医.1999.16（5）：9
方法：选取糖尿病周围神经病变20例，西医常规降糖，降脂，改善微循环，加用消渴通痹汤治疗，观察治疗前后临床症状及改善情况。
结果：经中西医结合治疗后临床表现及临床疗效均优于治疗前。
结论：消渴通痹汤具有明显改善症状，降低血糖的作用。
关键词：糖尿病 神经病变 临床疗效
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.526
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0311-01
随着糖尿病患者的逐年上升，糖尿病周围神经病变的患者也越来越多，由于某些原因，很多患者在初诊时就有口渴、尿频、乏力、手足麻木疼痛或烧灼感，经检查后确诊为糖尿病周围神经病变。这样的病例在我们身边时有发生，所以应引起临床医生的关注，做好早期筛查，早期诊断，早期治疗，以免给患者造成更大的痛苦和经济负担。
1 概论
糖尿病周围神经病变是糖尿病在神经系统发生的多种病变的总称。它包括植物神经系统，中枢神经系统，运动神经系统，周围神经系统等等。其中糖尿病性周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症。糖尿病周围神经病变的发病率在30%-90%左右，男女差别不大，多见于50-60岁，由于糖尿病时每个病人受累的神经不同，神经受损的程度也不同，所以不同的人临床表现与主诉差异很大，很难准确估计糖尿病神经病变真正的患病率。虽然在个别的患者中，糖尿病性神经病变的发生与糖尿病病史的长短及糖尿病病情的轻重可能看似无直接相关性，但也有些报道或前瞻性研究发现2型糖尿病诊断确定时并无神经病变的患者，在5年以后发生神经病变的可能性是4%，而20年后则为15%，说明糖尿病性周围神经病变的发生与糖尿病病史长短及病情轻重具有一定的相关性。
2 病因病机
现代医学对糖尿病周围神经病变的发病机制历来众说纷纭，一直围绕在代谢学说和血管学说的争论之中，但任何一种学说都无法做出圆满解释，因此，多元论的发病机制是大家所认可的。高血糖，高血脂的损害神经生长因子，氧化应激因素与免疫因子特别是自身抗体的参与，都与本病不无关系。中医认为，本病的发病机制主要是因为先天肾气不充，后天脾失健运，以至水谷精微不能被蒸化吸收利用，滞留于血脉之中而成糖瘀、脂瘀、血瘀继而发展为血痹症。中医多把本病归属为“血痹”、“痛症”、“痹症”、“痿症”等范畴。
3 临床表现
糖尿病周围神经病变的临床表现众多，根据病变部位的不同，有不同的分型，常表现为肢体对称性麻木，疼痛或烧灼感，四肢远端手套，袜套样痛觉，温度觉减退，跟腱反射，膝反射常减弱或消失，震动觉，位置觉消失或减低，皮肤发凉发紫，间歇性跛行，严重时常合并穿凿性溃疡，缺血性坏疽及神经元关节。而古代医家对本病的临床表现也早有一定的认识和论述。如金.李杲《兰室秘藏》曾记载消渴病人有“四肢痿弱”，《王旭高临证医案》中记载：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”。明朝朱棣《普济方》曰：“肾消口干，眼涩阴痒，手足烦疼”。《秘传证治要诀》还说：“三消久之，精血既亏，或目所见，或手足偏废如风疾，非风也。盖风者，内风是也”。
4 诊断
糖尿病周围神经病变的确诊需结合病史，体征和电生理学检查资料，除病史和临床表现外，物理学检查，感觉定量试验（QST）和神经传导速度（NCS）中至少两项异常才能确诊。主要诊断依据包括：①有糖尿病病史或诊断糖尿病的证据；②出现感觉，运动，神经病变的临床表现；③神经电生理检查的异常改变；为了给临床治疗和随诊提供定量判断的依据，现在较为简便和广泛使用的是Toronto临床评分系统。
表1 Toronto临床评分系统
注：症状分：出现一项记1分，无为0分。反射分：每一侧反射消失2分，减退2分，正常0分，最高分4分。感觉实验分：每出现一次异常记1分，无为0分。得分越高，神经功能受损越严重。总分最高19分。
在糖尿病患者身上发生的各种周围神经病变不能轻易地认为一概都是糖尿病性周围神经病变，其他原因引起的神经病变也可以发生在糖尿病患者身上。因此，应注意与其他原因引起的多发性神经炎相鉴别。①中毒性末梢神经炎：常有药物中毒或农药接触史，疼痛症状较突出。病人可有肢端麻木疼痛、感觉减退、头晕、头痛、失眠多梦、记忆力减退、心跳加速或减慢、皮肤温度下降或双侧肢体温度不对称等表现。②感染性多发性神经根神经炎，又称格林-巴利综合征，本病为急性起病，进行性对称的弛缓性瘫痪性疾病。③结节性多动脉炎是一种累及中、小动脉全层的炎症和坏死性血管炎，随受累动脉的部位不同，临床表现多样。所以临床医生应注意鉴别。
5 治疗
病例1：选取糖尿病周围神经病变患者10例，其中男6例女4例，年龄是56-62岁，糖尿病病史8-12年，糖尿病周围神经病变2-4年，未规范治疗。间断服用二甲双胍500mg。血糖控制在8.6-13.2mol/l之间。4年前出现双下肢麻木，间断使用维生素止痛药药物治疗，病情未见好转。诊见：双下肢麻木疼痛，夜间尤甚，近1月加重，影响睡眠，兼有口干，多饮气短乏力，神痿倦怠，易于感冒，舌质淡红有瘀斑。检查：空腹血糖10.8mol/l，总胆固醇8.2mol/l，甘油三醇2.37mol/l，BP：135/90mmhg。心电图正常。临床Toronto评分：9分。西医诊断糖尿病周围神经病变。中医诊断：消渴痹症（气虚血瘀型）服用二甲双胍0.5g每日三次，加服格列美脲2mg，每日两次，立普妥20mg，每日一次。中药以益气养阴，活血通络为主。药用：黄芪60g、当归15g、川牛膝15g、鸡血藤30g、红花10g、桃仁10g、川芎10g、赤芍10g、地龙20g、黄精10g。治疗一个月后疼痛麻木明显减轻，继续调理一个月，临床症状基本消失。复查血糖6.2mmol/l，总胆固醇6.0mmol/l，临床Toronto评分3分。 病例2：选取糖尿病周围神经病变患者10例，其中男5例，女5例，年龄45-55岁，糖尿病病史6-8年，因烦渴多饮伴双下肢麻木疼痛半月余而来我院检查，间断服用优降糖或消渴丸等药物，血糖波动较大，既往冠心病史。诊见：口感多饮，气短乏力，肢体麻木，酸胀疼痛，时有针刺感，夜间尤甚，伴五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣或大便时溏时干，舌质暗红，苔薄，脉细涩。检查：空腹血糖10.8-12.3mmol/l，餐后两小时血糖16-18.6mmol/l，胆固醇6.15-6.8mmol/l，甘油三酯2.8-3.5mmol/l，肌电图示腓神经运动传导速度39.4m/s，感觉传导速度28.9m/s，西医诊断：2型糖尿病，糖尿病末梢神经病变，中医诊为消渴痹症（阴弥可保500ug，每周三次。中药以滋阴活血，柔筋缓急为主。处方：黄芪30g，鸡血藤30g，当归20g，生白芍15g，熟地黄15g，牛膝15g，黄精10g，杜仲15g，全虫10g，首乌30g，生甘草6g，治疗一个月后肢体麻木疼痛症状明显缓解，仅夜间时有疼痛，在上方基础上，去全虫，杜仲，首乌，加山茱萸，桑寄生，桂枝各10g，继续服用1个月，复查空腹血糖5.8-6.0mmol/l，餐后两小时血糖7.2-8.0mmol/l，胆固醇4.5-4.8mmol/l，甘油三酯1.3-1.7mmol/l，肌电图运动传导速度42.3-45.7m/s，感觉神经传导速度31.3-34.2m/s，病情好转。
6 讨论
糖尿病周围神经病变是糖尿病在发展过程中长期的高血糖状态改变了周围神经的代谢，加之微血管病变引起供血不足，继而导致神经功能障碍。治疗本病一般是通过降低高血糖来消除神经障碍，但效果不理想，镇痛剂虽可暂时缓解症状，但副作用多，不宜长期使用。中医药治疗本病有一定的优势。根据本病的临床表现与中医学的“痹症"相似。因消渴日久，耗伤正气，津枯血燥导致气阴两虚，血液运行不畅，淤血内生，气血不能运行于四肢末端，肌肉筋脉失去荣养，故见四肢末端疼痛麻木，感觉异常，因此气阴两伤，脉络瘀阻，是本病的基本病机。方中的黄芪能益气补虚损，即止渴利阴气，有助活血，使气旺血行，祛瘀而不伤正，助诸药周行全身，使血行四末，淤通荣至；当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、鸡血藤，活血通络，滋阴养血，地龙性寒能清热，通利经络止痛，且地龙性善走窜，为入络佳品，可饮诸药直达病所，黄精、首乌、杜仲、滋补肾阴，润燥解毒，牛膝引药下行，桂枝温经通络，甘草调和诸药。在治疗过程中，可随临床表现不同加减治疗。如：阴虚明显者加生脉散益血养阴，疼痛明显者加蜈蚣剔风活血止痛，皮肤感觉异常者加乌梢蛇、地骨皮养阴祛风，但应注意避免使用过多温燥的药物以免伤阴，加重消渴症状。
参考文献
[1] 刘笛.弥可保联合中药治疗糖尿病周围神经病变30例.天津中医.1999.16（5）：9