医疗安全(不良)事件根因分析及对策研究

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目的

探讨医疗安全(不良)事件的特征及原因,提出防范对策。

方法

对322例医疗安全(不良)事件进行根因分析。

结果

身份识别错误、医疗缺陷、药物事件为高发事件,分别占16.77%(54/322)、16.15%(52/322)、13.98%(45/322);神经内科、普通外科、肿瘤科为多发科室,分别占9.63%(31 /322)、7.45%(24/322)、7.14%(23/322);中级和副高级职称人员为主要涉事医务人员,分别占33.23%(107/322)、25.78%(83/322);护理人员居首,占56.83%(183/322);大夜班为发生最高时段,占39.75%(128/322);护理不当、操作违规、监管不到位为引发事件的具体行为,分别占17.39%(56/322)、15.84%(51/322)、15.22%(49/322);三级未造成后果事件发生最多,占47.20%(152/322),医患双方协商是解决问题的主要方式,占82.26%(51/62)。

结论

医疗安全(不良)事件的预防需要加强重点科室的监管,做好重点环节的防范,加强医患沟通及医务人员风险意识,加强支持系统建设,及时发布预警信息。

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