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摘要：目的： 探讨肱骨髁间粉碎性骨折的治疗方法和疗效体会 方法： 2009年5月～2014年9月间，我院治疗肱骨髁间粉碎性骨折患者26例，按AO分型：C1型9例，C2型12例，C3型5例。其中2例为开放骨折。均给予切开复位钢板内固定术。手术采用尺骨鹰嘴截骨入路，肱骨小头和肱骨滑车复位后，用松质骨螺钉或空心螺钉固定，肱骨干和肱骨远端之间采用AO双钢板或“Y”钢板固定，术后早期功能锻炼。结果： 术后对26例患者中22例获得12～36个月随访，按Cassebaum肘关节功能评分，优，7例；良，9例；可，5例；差，1例。优良率72.5%。结论： 肱骨髁间粉碎性骨折采用AO技术，经尺骨鹰嘴截骨入路切开复位，双重建钢板或“Y”钢板内固定，配合早期功能锻炼，大多数患者疗效满意。
肱骨髁间粉碎性骨折是临床上累及肘关节面的一种严重损伤，好发于青年和壮年，保守治疗困难，一般均选择手术治疗，由于肱骨远端特殊的解剖形态，骨折的显露和内固定均存在一定的困难，固定容易发生再移位和关节粘连，易导致术后严重并发症的发生，对肘关节功能产生严重影响。我院在2009年5月～2014年9月间采用切开复位内固定，手术治疗肱骨髁间粉碎性骨折26例。现将情况汇报如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
本组26例患者，男性19例，女性7例，年龄19～68岁，平均45。3岁；致伤原因：跌伤5例，高空坠落伤8例，车祸伤13例，其中开放性骨折2例。按AO分型：C1型9例，C2型12例，C3型5例。均给予切开复位钢板内固定治疗。
1.2 治疗方法
手术采用臂丛或全麻，患者侧卧位或将患肢置于前胸，上臂根据情况上止血带，取肘后纵形切口长约10～16cm，过尺骨鹰嘴弧形弯向桡侧，依次切开皮肤及皮下筋膜，向两侧游离皮瓣，在尺神经沟处充分游离尺神经，并用橡皮条牵拉保护，在距离尺骨鹰嘴尖端约2cm处“V”字形楔形截骨将截断的尺骨鹰嘴及附着其上肱三头肌向近端翻起，暴露肘关节腔，充分显露肱骨髁间的关节面及骨折情况。将肱骨小头和滑车复位后，用钢针，松质骨螺钉或空心螺钉固定（尽量不要影响钢板的安放），将关节面骨块牢固地固定成一个整体，骨折缺损处取自体髂骨植骨，再用多枚克氏针将其与肱骨干临时固定，并采用AO技术双钢板固定：后外侧安放3.5mm重建钢板，内侧嵴放置1/3管形钢板或重建钢板，或将精确塑形的“Y”钢板置于肱骨远端背侧，螺钉固定。骨折复位固定满意后，将尺骨鹰嘴截骨块复位，双克氏针“8”字形钢丝张力带固定，冲洗缝合各层，并放引流管或引流条，包扎固定。
1.3 术后处理
骨折术后可根据骨折固定的稳定情况，来决定是否应用石膏托或支具辅助外固定，一般很少需要辅助固定，术后48小时拔出引流管，术后康复训练时机：（1）若内固定可靠，术后第3天即开始主动功能锻炼；（2）若内固定欠可靠，则应给予石膏或支架外固定，待拆除外固定后再开始功能锻炼，但外固定时间不应超过3周，若患者疼痛，可术后口服非甾体类止痛药物进行患肢的功能锻炼，但口服非甾体类止痛应防止消化性溃疡的发生。
2.结果
术后对26例中的22例获得12～36个月随访，肱骨髁间粉碎骨折及尺骨鹰嘴截骨块均愈合，无内固定物松动及断裂。并发症包括骨化性肌炎3例，关节僵直1例，尺神经麻痹1例。按Cassebaum肘关节功能评分[1]：优：屈肘或伸肘功能活动度丧失在15度以内，肘关节无症状；良：肘关节活动度40～120度，肘关节有主观症状；可：肘关节活动度50～110度，肘关节有症状；差：肘关节活动度小于50度，关节功能受限。对22例评分，优7例，良9例，可5例，差1例。优良率72.5%，大多数患者疗效满意。
3.讨论
因肱骨远端特殊的解剖结构，肱骨髁间粉碎性骨折是骨科极具挑战性的一种关节内折折，传统的手法整复石膏外固定等保守治疗容易造成肘关节僵直，疼痛和功能活动受限，严重影响肘关节的功能，目前，随着骨科内固定技术及医用材料的发展，大多数肱骨髁间骨折均通过手术治疗，尽量恢复肘关节的功能。治疗的目的是通过坚强稳定的内固定，达到关节面的解剖复位，实现关节的早期活动，。
3.1 手术时机的选择
对于骨折的手术时机的选择，大多认为是切开复位越早越好，肱骨髁间粉碎性骨折也不例外，再好选在发生骨折后6h以内，周围软组织还未肿胀时手术，如果肘关节周围严重肿胀，最好在7d～14d 待肿胀消退后再行手术，如果伴有神经，血管损伤或有发生筋膜室综合征风险时，或骨折呈开放性均应急诊手术治疗。
3.2手术入路的选择
肱骨髁间骨折有三种手术入路（1）肱三头肌舌形瓣入路；（2）尺骨鹰嘴截骨入路；（3）经肱三头肌内外联合入路。目前临床应用较多的是（1）（2）两种入路。本人认为采用肱三头肌舌形瓣入路可提供足够的暴露空间，“V”形切断肱三头肌肌腱处，较垂直切断易缝合，且容易愈合。早期手术大多采用肱三头肌舌形瓣入路，术后石膏固定，4周后开始伸屈功能锻炼，但临床应用中发现此种入路存在缺陷，由于尺骨鹰嘴的遮挡，使肱骨小头和肱骨滑车显露不充分，造成操作困难，影响肱骨小头和肱骨滑车关节面的复位和固定，关节腔显露不充分，容易残留碎骨块或关节软骨，从而影响肘关节的功能恢复。另外，肱三头肌舌形瓣入路由于切断了肱三头肌，肌肉损伤较大，出血较多，且破坏了伸肘装置，手术后至少应该石膏固定3周以上，致使早期无法伸屈功能锻炼，易造成功能障碍 。相比较而言，尺骨鹰嘴截骨入路具有操作简单，能充分显露肱骨远端关节面，可以直视下复位关节面，易于手术操作，不破坏肱三头肌的连续性，并且可早期进行肘关节的伸屈功能锻炼，防止肌肉粘连所造成关节功能障碍。但尺骨鹰嘴截骨入路人为造成了另外骨折，损伤了鹰嘴的关节面，增加了内固定的应用，有不愈合的可能及肱三头肌撕裂或伸肘关节受限的风险[2]。 3.3 内固定物选择
肱骨髁间骨折内固定的方法有：（1）AO双钢板固定法；（2）“Y”形钢板固定法；（3）交叉克氏针加双侧“8”字钢针固定法。目前临床应用（1）（2）种较多，本人在所治疗的26例患者中，19例应用了双钢板，7例应用了“Y”形钢板 ，随访中无明显差异。手术中选用AO双钢板还是“Y”形钢板，应视具体情况而定，AO双钢板是根据肱骨远端内外髁的形状，外侧使用3.5mm重建钢板，内侧嵴用1/3管钢板或重建钢板，两钢板接近90。，形成了一立体三角形，增加了固定的稳定性，力学原理认为三角形最稳定，三角形的任何一边遭到破坏，都会导致肘关节的稳定失衡，这些符合骨折治疗AO学派的治疗理念，借助坚强固定，关节面的解剖连续性和力学完整性，核心是通过手术达到关节面解剖复位，骨折块间的加压和坚强固定，以保证骨折的愈合，早期肢体的无痛及功能的恢复[3]。缺点是操作复杂，容易损伤尺神经。“Y”形钢板是根据肱骨远端背侧的解剖特点，具有良好的整体性和牢固性。其两臂对肱骨小头和肱骨滑车具有一定的夹持作用，有助于维持骨折的稳定性。其缺点是“Y”钢板受鹰嘴窝的限制，移动范围有限，另外“Y”形钢板相对来说力量相对薄弱，易发生钢板疲劳断裂，有时螺钉通过骨折线，此时应用AO双钢板较合适。
3.4 术后功能锻炼
对于肱骨髁间骨折术后锻炼的时机，一直存在很多的争议，原则上讲，关节部位的骨折均应该早期进行功能锻炼，大量事实表明，早期锻炼可以降低关节周围软组织粘连的机率，有利于关节功能的恢复，但有学者认为早期功能锻炼能加重关节周围软组织出血，使组织粘连进一步加重，进一步影响关节的功能恢复，我们主张，术后2d～3d进行主动的肘关节屈伸功能锻炼，，禁止过强的被动屈伸，禁止早期局部按摩，建议口服吲哚美辛止痛及预防肘关节骨化性肌炎的发生。
总之，肱骨髁间粉碎性骨折治疗复杂，临床工作中，应根据患者情况和骨折类型，选用恰当的手术入路和合适的内固定，适当的功能锻炼，尽可能恢复关节面的解剖关系，达到坚强固定，早期进行功能锻炼，预防并发症的发生。
参考文献：
[ 1 ] 刘峰，王立东，杨海涛，等. 双重建钢板治疗肱骨髁间骨折[ J ]. 中华手外科杂志， 2006， 22
（6） ： 342.
[ 2 ]吴绳国，徐宝友，邱其昌，等. 经尺骨鹰嘴V型截骨入路内固定肱骨髁间骨折[ J ].中国矫形外科杂
志， 2011； 19 （16）13972.
[ 3 ] 王光辉，吴玉仙，朱朝辉，等.尺骨鹰嘴截骨入路钢板内固定治疗肱骨髁间骨折疗效观察 [J].山东医药，2009，49（38）版社， 2001； 1023：66-67
肱骨髁间粉碎性骨折是临床上累及肘关节面的一种严重损伤，好发于青年和壮年，保守治疗困难，一般均选择手术治疗，由于肱骨远端特殊的解剖形态，骨折的显露和内固定均存在一定的困难，固定容易发生再移位和关节粘连，易导致术后严重并发症的发生，对肘关节功能产生严重影响。我院在2009年5月～2014年9月间采用切开复位内固定，手术治疗肱骨髁间粉碎性骨折26例。现将情况汇报如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
本组26例患者，男性19例，女性7例，年龄19～68岁，平均45。3岁；致伤原因：跌伤5例，高空坠落伤8例，车祸伤13例，其中开放性骨折2例。按AO分型：C1型9例，C2型12例，C3型5例。均给予切开复位钢板内固定治疗。
1.2 治疗方法
手术采用臂丛或全麻，患者侧卧位或将患肢置于前胸，上臂根据情况上止血带，取肘后纵形切口长约10～16cm，过尺骨鹰嘴弧形弯向桡侧，依次切开皮肤及皮下筋膜，向两侧游离皮瓣，在尺神经沟处充分游离尺神经，并用橡皮条牵拉保护，在距离尺骨鹰嘴尖端约2cm处“V”字形楔形截骨将截断的尺骨鹰嘴及附着其上肱三头肌向近端翻起，暴露肘关节腔，充分显露肱骨髁间的关节面及骨折情况。将肱骨小头和滑车复位后，用钢针，松质骨螺钉或空心螺钉固定（尽量不要影响钢板的安放），将关节面骨块牢固地固定成一个整体，骨折缺损处取自体髂骨植骨，再用多枚克氏针将其与肱骨干临时固定，并采用AO技术双钢板固定：后外侧安放3.5mm重建钢板，内侧嵴放置1/3管形钢板或重建钢板，或将精确塑形的“Y”钢板置于肱骨远端背侧，螺钉固定。骨折复位固定满意后，将尺骨鹰嘴截骨块复位，双克氏针“8”字形钢丝张力带固定，冲洗缝合各层，并放引流管或引流条，包扎固定。
1.3 术后处理
骨折术后可根据骨折固定的稳定情况，来决定是否应用石膏托或支具辅助外固定，一般很少需要辅助固定，术后48小时拔出引流管，术后康复训练时机：（1）若内固定可靠，术后第3天即开始主动功能锻炼；（2）若内固定欠可靠，则应给予石膏或支架外固定，待拆除外固定后再开始功能锻炼，但外固定时间不应超过3周，若患者疼痛，可术后口服非甾体类止痛药物进行患肢的功能锻炼，但口服非甾体类止痛应防止消化性溃疡的发生。
2.结果
术后对26例中的22例获得12～36个月随访，肱骨髁间粉碎骨折及尺骨鹰嘴截骨块均愈合，无内固定物松动及断裂。并发症包括骨化性肌炎3例，关节僵直1例，尺神经麻痹1例。按Cassebaum肘关节功能评分[1]：优：屈肘或伸肘功能活动度丧失在15度以内，肘关节无症状；良：肘关节活动度40～120度，肘关节有主观症状；可：肘关节活动度50～110度，肘关节有症状；差：肘关节活动度小于50度，关节功能受限。对22例评分，优7例，良9例，可5例，差1例。优良率72.5%，大多数患者疗效满意。
3.讨论
因肱骨远端特殊的解剖结构，肱骨髁间粉碎性骨折是骨科极具挑战性的一种关节内折折，传统的手法整复石膏外固定等保守治疗容易造成肘关节僵直，疼痛和功能活动受限，严重影响肘关节的功能，目前，随着骨科内固定技术及医用材料的发展，大多数肱骨髁间骨折均通过手术治疗，尽量恢复肘关节的功能。治疗的目的是通过坚强稳定的内固定，达到关节面的解剖复位，实现关节的早期活动，。
3.1 手术时机的选择
对于骨折的手术时机的选择，大多认为是切开复位越早越好，肱骨髁间粉碎性骨折也不例外，再好选在发生骨折后6h以内，周围软组织还未肿胀时手术，如果肘关节周围严重肿胀，最好在7d～14d 待肿胀消退后再行手术，如果伴有神经，血管损伤或有发生筋膜室综合征风险时，或骨折呈开放性均应急诊手术治疗。
3.2手术入路的选择
肱骨髁间骨折有三种手术入路（1）肱三头肌舌形瓣入路；（2）尺骨鹰嘴截骨入路；（3）经肱三头肌内外联合入路。目前临床应用较多的是（1）（2）两种入路。本人认为采用肱三头肌舌形瓣入路可提供足够的暴露空间，“V”形切断肱三头肌肌腱处，较垂直切断易缝合，且容易愈合。早期手术大多采用肱三头肌舌形瓣入路，术后石膏固定，4周后开始伸屈功能锻炼，但临床应用中发现此种入路存在缺陷，由于尺骨鹰嘴的遮挡，使肱骨小头和肱骨滑车显露不充分，造成操作困难，影响肱骨小头和肱骨滑车关节面的复位和固定，关节腔显露不充分，容易残留碎骨块或关节软骨，从而影响肘关节的功能恢复。另外，肱三头肌舌形瓣入路由于切断了肱三头肌，肌肉损伤较大，出血较多，且破坏了伸肘装置，手术后至少应该石膏固定3周以上，致使早期无法伸屈功能锻炼，易造成功能障碍 。相比较而言，尺骨鹰嘴截骨入路具有操作简单，能充分显露肱骨远端关节面，可以直视下复位关节面，易于手术操作，不破坏肱三头肌的连续性，并且可早期进行肘关节的伸屈功能锻炼，防止肌肉粘连所造成关节功能障碍。但尺骨鹰嘴截骨入路人为造成了另外骨折，损伤了鹰嘴的关节面，增加了内固定的应用，有不愈合的可能及肱三头肌撕裂或伸肘关节受限的风险[2]。 3.3 内固定物选择
肱骨髁间骨折内固定的方法有：（1）AO双钢板固定法；（2）“Y”形钢板固定法；（3）交叉克氏针加双侧“8”字钢针固定法。目前临床应用（1）（2）种较多，本人在所治疗的26例患者中，19例应用了双钢板，7例应用了“Y”形钢板 ，随访中无明显差异。手术中选用AO双钢板还是“Y”形钢板，应视具体情况而定，AO双钢板是根据肱骨远端内外髁的形状，外侧使用3.5mm重建钢板，内侧嵴用1/3管钢板或重建钢板，两钢板接近90。，形成了一立体三角形，增加了固定的稳定性，力学原理认为三角形最稳定，三角形的任何一边遭到破坏，都会导致肘关节的稳定失衡，这些符合骨折治疗AO学派的治疗理念，借助坚强固定，关节面的解剖连续性和力学完整性，核心是通过手术达到关节面解剖复位，骨折块间的加压和坚强固定，以保证骨折的愈合，早期肢体的无痛及功能的恢复[3]。缺点是操作复杂，容易损伤尺神经。“Y”形钢板是根据肱骨远端背侧的解剖特点，具有良好的整体性和牢固性。其两臂对肱骨小头和肱骨滑车具有一定的夹持作用，有助于维持骨折的稳定性。其缺点是“Y”钢板受鹰嘴窝的限制，移动范围有限，另外“Y”形钢板相对来说力量相对薄弱，易发生钢板疲劳断裂，有时螺钉通过骨折线，此时应用AO双钢板较合适。
3.4 术后功能锻炼
对于肱骨髁间骨折术后锻炼的时机，一直存在很多的争议，原则上讲，关节部位的骨折均应该早期进行功能锻炼，大量事实表明，早期锻炼可以降低关节周围软组织粘连的机率，有利于关节功能的恢复，但有学者认为早期功能锻炼能加重关节周围软组织出血，使组织粘连进一步加重，进一步影响关节的功能恢复，我们主张，术后2d～3d进行主动的肘关节屈伸功能锻炼，，禁止过强的被动屈伸，禁止早期局部按摩，建议口服吲哚美辛止痛及预防肘关节骨化性肌炎的发生。
总之，肱骨髁间粉碎性骨折治疗复杂，临床工作中，应根据患者情况和骨折类型，选用恰当的手术入路和合适的内固定，适当的功能锻炼，尽可能恢复关节面的解剖关系，达到坚强固定，早期进行功能锻炼，预防并发症的发生。
参考文献：
[ 1 ] 刘峰，王立东，杨海涛，等. 双重建钢板治疗肱骨髁间骨折[ J ]. 中华手外科杂志， 2006， 22
（6） ： 342.
[ 2 ]吴绳国，徐宝友，邱其昌，等. 经尺骨鹰嘴V型截骨入路内固定肱骨髁间骨折[ J ].中国矫形外科杂
志， 2011； 19 （16）13972.
[ 3 ] 王光辉，吴玉仙，朱朝辉，等.尺骨鹰嘴截骨入路钢板内固定治疗肱骨髁间骨折疗效观察 [J].山东医药，2009，49（38）版社， 2001； 1023：66-67