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摘要：目的：比较高清窄带成像内镜及色素内镜对大肠小息肉的诊断价值。方法：分别用两种特殊内镜观察大肠小息肉，比较检出率，同时研究高清窄带成像内镜诊断小息肉的临床价值。结果： 高清窄带成像内镜对大肠小息肉瘤性和非瘤性鉴别诊断的敏感性93.3%、特异性77.3%，准确度86.5%（P<0.001）。就小息肉的检出率，色素内镜组高于高清窄带成像组。（P<0.05）结论： 高清窄带成像内镜能准确区分大肠小息肉的非瘤性和瘤性病变，色素内镜组的检出率高于窄带成像内镜组。
关键词：窄带成像内镜 色素内镜 大肠小息肉 毛细血管形态
中图分类号：R443，R735.34
文献标识码：A
目前大肠息肉作为大肠癌的主要癌前病变，引起临床上广泛的关注和研究 [1]。放大窄带成像内镜（NBI内镜）诊断大肠息肉被国内外医学界一致认为接近病理诊断能力[2，3]，但不结合放大的高清NBI内镜对大肠小息肉的研究非常少，故我们研究高清NBI内镜对小息肉的诊断价值，同时与色素内镜进行比较。
1.资料与方法
1.1临床资料
1.1.研究对象
本次研究纳入我院2013年9月至2014.9月肠镜发现大肠小息肉的60名患者，共发现52枚，分别用两种特殊内镜给予观察。各组患者的性别构成、年龄以及肠道准备情况差异无统计学意义。
1.2 仪器：特殊染色剂：0.2%靛胭脂（南京微创科技有限公司）。窄带成像内镜：OLYMPU H260。
1.2操作步骤：
1.2.1当进镜至回盲部后，首先退镜转换NBI内镜仔细观察肠粘膜，退镜至肝曲，依次记录直径<1.0cm的息肉个数（活检钳的张开尺寸为8mm左右为判断标准），对发现的每一个直径<1.0cm的小息肉，分别靠近息肉表面观察其毛细血管形态，结合佐野宁分型法，I型为不见微血管改变，即为毛细血管（-）组，Ⅱ型和Ⅲ型可见毛细血管的，为毛细血管（+）组，每个息肉分别采集图像，并给予病理组织学检查。最后给予0.2%靛胭脂喷洒该段肠段，记录发现的小息肉个数。
1.2.2从肝曲至直肠，退镜先用电子肠镜观察，内镜发现小息肉，转换NBI内镜，分别根据毛细血管的有无分别记录，同时采集图像及送检病理。
1.3评价指标
佐野宁分型[4]：I型表现为毛细血管模糊或不清，为炎性、增生性息肉等非瘤性息肉； Ⅱ型表现为毛细血管清晰可见且规整增粗，多为腺瘤； Ⅲ型毛细血管表现为不规则及中断或消失，多为癌或癌变。
1.4病理组织学：以显微镜下诊断为准，作为诊断的金标准。
1.5统计学处理
结果采用SPSS19.0统计软件分析，统计方法采用卡方检验及u检验，P<0.05则认为有统计学意义。
2.结果
结果显示，共检出大肠小息肉52枚，其中左半结肠占68%，以直肠及乙状结肠多见。病理示炎性及增生性息肉多见，腺瘤均为管状腺瘤，占42.3%。
2.1：表3 对大肠小息肉利用毛细血管的有无与病理诊断的关系
将直径小于 10mm的小息肉按毛细血管的有无进行鉴别诊断的敏感性和特异性分别是93.3% 和77.3%，阳性预测值、阴性预测值分别为 84.8%，89.5%，准确度86.5% （χ2=24.33，P<0.001）。
2.2：NBI内镜与色素内镜发现病变数的比较：本次 检查右半结肠共发现32枚小息肉，NBI内镜26枚，而染色内镜发现32枚，结论色素内镜组高于NBI组。比较两组间病变检出率 ，差异有统计学意义。（u=2.57，P<0.05）。
3.讨论
大肠非瘤性息肉，一般认为无恶变可能，内镜下不必干预，而腺瘤作为大肠癌的癌前病变，必须处理[5-6]。目前肠镜无法正确区分腺瘤及非瘤性息肉，内镜医师只能通过盲目活检，通过病理组织学确定息肉的类型。
NBI内镜作为一种新型的特殊内镜，目前還没有一致的诊断规范。日本佐野宁根据息肉表面微血管排列不同进行分型的方法，据报道[7]，与息肉的组织病理学一致性高，比较其准确性、敏感性及特异性分别为96.4%及92.3%。而Hirata等[8]根据腺管开口类型来判断大肠肿瘤样病变性质，认为 NBI结合放大内镜与色素放大内镜二者诊断价值相似。
本次研究主要判断高清NBI能否实时区别小息肉的非瘤性和瘤性病变，同时与色素内镜比较对大肠小息肉的检出率。
本次研究选取右半结肠，发现色素内镜对大肠小息肉的检出率要高于NBI内镜，分析一些看似正常的粘膜经靛胭脂染色后可呈现明显的病变及清晰的边界，我们发现这些被漏诊的病变多为直径<0.5cm的平坦型病变，但病理结果显示这些息肉有少数为腺瘤，也需要临床处理，提示色素内镜对小的病变的检出比NBI内镜更有优势。
研究发现，腺瘤占大肠小息肉的比例较少，既往要排除这些腺瘤，必须逐个活检获得病理组织学的证据，费时费力，本次研究发现，高清NBI内镜可以实时根据小息肉表面有无毛细血管直接区分非瘤性息肉和瘤性息肉，从而简化临床工作。
高清NBI内镜下，增生性小息肉多为无血管改变，这是因为其缺乏新生的毛细血管，腺瘤可见血管影，NBI下呈规则血管排列，两者在NBI内镜下很容易区别。根据佐野宁分型法简化为2型，根据毛细血管的有无分为毛细血管阳性和阴性组，其对两者鉴别的敏感性93.3%，特异性77.3%，提示根据毛细血管的有无进行鉴别大肠小息肉的类型的敏感度和特异度均高，我们直接NBI内镜判断是否为瘤性息肉，对非瘤性小息肉不处理，而对于小的瘤性息肉给予内镜下干预治疗。
高清NBI内镜能直接区分大肠小息肉是腺瘤还是非瘤性息肉，靛胭脂染色内镜对小息肉检出率高于NBI内镜。如果两者联合应用，既能提高小息肉的检出率，又能准确判断小息肉的病理类型，临床应用价值很大。 参考文献：
[ 1] Atkin WS，Morson BC. Long time Risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas[J]Engl J Med，1992， 326（10）：658-6621.
[2] Satoru Tamura， et al. Pit pattern and three-dimensional configuration of isolated crypts from the patients with colorectal neoplasm [J].J Gastroenterology，2002，37：798-806.
[3] Machida H， et al.Narrow-band imaging in the diagnosis of colorectal mucosal lesion：a pilot study.[J].Endoscopy，2004，36：1094-1098.
[4]佐野寜. NBI內視鏡検査大腸がんの微小血管診断.[J]. 消化器内視鏡，2005，17（12）：2129- 2138.
[5] Rogart JN， JainD， etal. Narrow-band imaging without high magnification can improve the experience to differentiate polyps during real-time colonoscopy.Gastrointest Endosc，2008，68：1136-1145.
[6] BOND JH. Diagnosis and treatment with colorectal polyps. Practice Committee of the American College of Gastroenterology [J]. Am J Gastroenterol，2000，95：3053-3063.
[7] Sano Y， Ikematsu H， Fu KI，et al .Narrow-band imaging to differentiate diagnosis of small colorectal polyps.Gastrointest.Endosc.2009；69：278-83.
[8]Kato S， Fujii T， Koba I， et al. Assessment of colorectal polyps using magnifying colonoscopy and Chromoendoscopy [J] Endoscopy，2001，33（4）：306-310
关键词：窄带成像内镜 色素内镜 大肠小息肉 毛细血管形态
中图分类号：R443，R735.34
文献标识码：A
目前大肠息肉作为大肠癌的主要癌前病变，引起临床上广泛的关注和研究 [1]。放大窄带成像内镜（NBI内镜）诊断大肠息肉被国内外医学界一致认为接近病理诊断能力[2，3]，但不结合放大的高清NBI内镜对大肠小息肉的研究非常少，故我们研究高清NBI内镜对小息肉的诊断价值，同时与色素内镜进行比较。
1.资料与方法
1.1临床资料
1.1.研究对象
本次研究纳入我院2013年9月至2014.9月肠镜发现大肠小息肉的60名患者，共发现52枚，分别用两种特殊内镜给予观察。各组患者的性别构成、年龄以及肠道准备情况差异无统计学意义。
1.2 仪器：特殊染色剂：0.2%靛胭脂（南京微创科技有限公司）。窄带成像内镜：OLYMPU H260。
1.2操作步骤：
1.2.1当进镜至回盲部后，首先退镜转换NBI内镜仔细观察肠粘膜，退镜至肝曲，依次记录直径<1.0cm的息肉个数（活检钳的张开尺寸为8mm左右为判断标准），对发现的每一个直径<1.0cm的小息肉，分别靠近息肉表面观察其毛细血管形态，结合佐野宁分型法，I型为不见微血管改变，即为毛细血管（-）组，Ⅱ型和Ⅲ型可见毛细血管的，为毛细血管（+）组，每个息肉分别采集图像，并给予病理组织学检查。最后给予0.2%靛胭脂喷洒该段肠段，记录发现的小息肉个数。
1.2.2从肝曲至直肠，退镜先用电子肠镜观察，内镜发现小息肉，转换NBI内镜，分别根据毛细血管的有无分别记录，同时采集图像及送检病理。
1.3评价指标
佐野宁分型[4]：I型表现为毛细血管模糊或不清，为炎性、增生性息肉等非瘤性息肉； Ⅱ型表现为毛细血管清晰可见且规整增粗，多为腺瘤； Ⅲ型毛细血管表现为不规则及中断或消失，多为癌或癌变。
1.4病理组织学：以显微镜下诊断为准，作为诊断的金标准。
1.5统计学处理
结果采用SPSS19.0统计软件分析，统计方法采用卡方检验及u检验，P<0.05则认为有统计学意义。
2.结果
结果显示，共检出大肠小息肉52枚，其中左半结肠占68%，以直肠及乙状结肠多见。病理示炎性及增生性息肉多见，腺瘤均为管状腺瘤，占42.3%。
2.1：表3 对大肠小息肉利用毛细血管的有无与病理诊断的关系
将直径小于 10mm的小息肉按毛细血管的有无进行鉴别诊断的敏感性和特异性分别是93.3% 和77.3%，阳性预测值、阴性预测值分别为 84.8%，89.5%，准确度86.5% （χ2=24.33，P<0.001）。
2.2：NBI内镜与色素内镜发现病变数的比较：本次 检查右半结肠共发现32枚小息肉，NBI内镜26枚，而染色内镜发现32枚，结论色素内镜组高于NBI组。比较两组间病变检出率 ，差异有统计学意义。（u=2.57，P<0.05）。
3.讨论
大肠非瘤性息肉，一般认为无恶变可能，内镜下不必干预，而腺瘤作为大肠癌的癌前病变，必须处理[5-6]。目前肠镜无法正确区分腺瘤及非瘤性息肉，内镜医师只能通过盲目活检，通过病理组织学确定息肉的类型。
NBI内镜作为一种新型的特殊内镜，目前還没有一致的诊断规范。日本佐野宁根据息肉表面微血管排列不同进行分型的方法，据报道[7]，与息肉的组织病理学一致性高，比较其准确性、敏感性及特异性分别为96.4%及92.3%。而Hirata等[8]根据腺管开口类型来判断大肠肿瘤样病变性质，认为 NBI结合放大内镜与色素放大内镜二者诊断价值相似。
本次研究主要判断高清NBI能否实时区别小息肉的非瘤性和瘤性病变，同时与色素内镜比较对大肠小息肉的检出率。
本次研究选取右半结肠，发现色素内镜对大肠小息肉的检出率要高于NBI内镜，分析一些看似正常的粘膜经靛胭脂染色后可呈现明显的病变及清晰的边界，我们发现这些被漏诊的病变多为直径<0.5cm的平坦型病变，但病理结果显示这些息肉有少数为腺瘤，也需要临床处理，提示色素内镜对小的病变的检出比NBI内镜更有优势。
研究发现，腺瘤占大肠小息肉的比例较少，既往要排除这些腺瘤，必须逐个活检获得病理组织学的证据，费时费力，本次研究发现，高清NBI内镜可以实时根据小息肉表面有无毛细血管直接区分非瘤性息肉和瘤性息肉，从而简化临床工作。
高清NBI内镜下，增生性小息肉多为无血管改变，这是因为其缺乏新生的毛细血管，腺瘤可见血管影，NBI下呈规则血管排列，两者在NBI内镜下很容易区别。根据佐野宁分型法简化为2型，根据毛细血管的有无分为毛细血管阳性和阴性组，其对两者鉴别的敏感性93.3%，特异性77.3%，提示根据毛细血管的有无进行鉴别大肠小息肉的类型的敏感度和特异度均高，我们直接NBI内镜判断是否为瘤性息肉，对非瘤性小息肉不处理，而对于小的瘤性息肉给予内镜下干预治疗。
高清NBI内镜能直接区分大肠小息肉是腺瘤还是非瘤性息肉，靛胭脂染色内镜对小息肉检出率高于NBI内镜。如果两者联合应用，既能提高小息肉的检出率，又能准确判断小息肉的病理类型，临床应用价值很大。 参考文献：
[ 1] Atkin WS，Morson BC. Long time Risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas[J]Engl J Med，1992， 326（10）：658-6621.
[2] Satoru Tamura， et al. Pit pattern and three-dimensional configuration of isolated crypts from the patients with colorectal neoplasm [J].J Gastroenterology，2002，37：798-806.
[3] Machida H， et al.Narrow-band imaging in the diagnosis of colorectal mucosal lesion：a pilot study.[J].Endoscopy，2004，36：1094-1098.
[4]佐野寜. NBI內視鏡検査大腸がんの微小血管診断.[J]. 消化器内視鏡，2005，17（12）：2129- 2138.
[5] Rogart JN， JainD， etal. Narrow-band imaging without high magnification can improve the experience to differentiate polyps during real-time colonoscopy.Gastrointest Endosc，2008，68：1136-1145.
[6] BOND JH. Diagnosis and treatment with colorectal polyps. Practice Committee of the American College of Gastroenterology [J]. Am J Gastroenterol，2000，95：3053-3063.
[7] Sano Y， Ikematsu H， Fu KI，et al .Narrow-band imaging to differentiate diagnosis of small colorectal polyps.Gastrointest.Endosc.2009；69：278-83.
[8]Kato S， Fujii T， Koba I， et al. Assessment of colorectal polyps using magnifying colonoscopy and Chromoendoscopy [J] Endoscopy，2001，33（4）：306-310