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【摘要】 目的 观察腰-硬麻醉应用于下腹部及下肢手术的临床效果及安全性。方法 随机选取本院90例下肢或下腹部手术患者，并随机分为两组，对照组和观察组各45人，对照组采用硬膜外麻醉，观察组采用腰-硬联合麻醉。以起效时间、HR、BP、阻滞完善时间、不良反应发生率作指标综合考察，并用优良率评价两组的麻醉效果。结果 观察组的起效时间、阻滞完善时间均优于对照组，有显著性差异(P<0.05)；观察组不良反应发生率较对照组低(P<0.05)；观察组的麻醉优良率显著高于对照组(P<0.05)。结论 临床上利用腰-硬麻醉下肢或下腹部手术，可以产生良好的麻醉效果，不良反应发生率低，是一种安全有效的麻醉方法，值得临床推广。
【关键词】 腰-硬麻醉；下腹部手术；下肢手术；优良率
腰-硬麻醉 (CSEA)是一种新的椎管内麻醉技术，具有起效快，阻滞完善，麻醉用药量少得特点[1]。腰麻技术有作用时间不足的缺点，而硬膜外阻滞最大的问题是安全性难以保证，腰麻-硬膜外联合麻醉既克服了两种麻醉单独使用的缺点，又发挥了各自的优点。而且，硬膜外导管注射药物的合理控制可以调节麻醉平面的高低[2]。因此，近十余年来，起效迅速，镇痛及肌松的效果较好的腰硬联合麻醉在下腹部以及下肢手术中的应用越来越广泛。笔者就腰-硬联合麻醉法在下腹部以及下肢手术中的应用情况进行了分析，以指导临床应用，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择在2009年9月～2011年2月期间于本院实施麻醉手术90例患者，美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20岁～60岁，男48例，女42例，平均年龄41.6岁，体重40～75 kg，平均57.5 kg。其中行下肢手术38例，妇科盆腔手术18例，下腹部手术22例，剖宫产手术12例。
1.2 麻醉方法 患者进入手术室后，采用全自动多功能监测仪持续监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR），面罩吸氧，氧流量为4 L/min，均常规开放静脉通道，手术前0.5h给予阿托品0.3～0.5 mg肌肉注射，并静脉输液林格液8～12ml/kg。备好麻黄碱、阿托品、去甲肾上腺素等备用。①观察组：取侧卧位，穿刺部位L2-322例，L3-423例，采用一次性腰-硬外联合穿刺套针。用25G/17 G穿刺针通过硬膜外穿刺成功后，待脑脊液流出后，缓缓推注0.75％布比卡因的等比重液2～3ml。注药完毕后退出穿刺针，通过硬膜外针向头端迅速置人硬膜外导管3cm，固定后平卧，直到麻醉平面满意，用针刺皮肤痛觉消失来确定麻醉阻滞平面。手术时间长，腰麻平面固定肌肉松弛效果开始减退时，可经硬膜外导管追加2％利多卡因维持麻醉。麻醉中若出现收缩压下降超过基础值30％或低于90，可静脉滴注麻黄碱10-15mg/次升压，心动过缓（心率低于55次/min），可静脉注射阿托品0.5 mg纠正心率；②对照组： L1-230例或L2-315例，采用17G硬膜外穿刺针进行穿刺，硬膜外注入2％利多卡因2 ml作试验量，若3min无脊麻等异常表现，可增加麻药量，直至麻醉平面满意(T8-10)。手术完成后，两组患者均拔除硬膜外导管，进行静脉自控镇痛。
1.3 观察指标 记录并比较两组起效时间、HR、BP、阻滞完善时间、不良反应发生率作指标综合考察，并用优良率评价两组的麻醉效果；麻醉效果评定：优：疼痛消失，肌肉松弛；良：疼痛基本消失，肌松尚可,牵拉出现反应；中：牵拉现疼痛，肌松欠佳，术中需追加辅助药物；差：疼痛，牵拉反应较重腹肌紧张, 需加用局麻药（丙泊酚,氯胺酮等）。
1.4 统计学分析 采用SPSS17.0分析软件，定量资料均以(x±s)表示，定量资料组间比较采用t检验，定性资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的术中各项指标及阻滞完善时间的比较，见表1。
表1 CSEA与CEA的术中指标及阻滞完善时间的比较（x±s，n=45）
2.2 两组患者术中发生的不良反应情况。两组患者术中发生的不良反应主要有恶心呕吐、低血压，寒战和头痛。CSEA组主要反应为恶心呕吐和低血压，不良反应率为11.1%，CEA的主要不良反应较多，不良反应率为17.7%，两组的差异性明显，差异有统计学意义。
2.3 两组总体麻醉效果比较。按照优良率评价标准进行评价，观察组优良率为88.9%，对照组优良率为73.3%，两组差异有统计学意义。
3 讨论
腰-硬麻醉可以广泛应用于下肢及下腹部手術中，包括阑尾、直肠、前列腺、膀胱及妇科、下肢骨科等各种手术均可应用。效果好，应激反应少，术后镇痛好，可减少下肢深静脉血栓机会。徐莉[3]等研究报道0.5％布比卡因等比重液比重比重液麻醉效果更好，维持时间更长、且循环稳定，操作简单，患者不适感少，不受体位影响、而且术后尿潴时间短。本院对患者也采用等比重也麻醉，麻醉效果好，不良反应发生率低。
综上所述，腰-硬麻醉具有阻滞效果好、起效时间短及术后并发症少等方面的优点，目前是一种实用、安全、方便、经济的麻醉方法，临床上值得推广应用。
参考文献
[1] 郑颖梅，沈跃华，徐建圈，等.罗哌卡因等比重液用于老年患者腰-硬联合阻滞的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2005，21：174～176
[2] 李仲廉，邓乃封.妇产科麻醉学[M].天津：天津科学技术出版社.2001：179．
[3] 徐莉，郭曲练，鄢建勤.等比重与重比重局麻药在腰麻中的临床应用[J].中南大学学报(医学版)，2005，30(3)：325-327
【关键词】 腰-硬麻醉；下腹部手术；下肢手术；优良率
腰-硬麻醉 (CSEA)是一种新的椎管内麻醉技术，具有起效快，阻滞完善，麻醉用药量少得特点[1]。腰麻技术有作用时间不足的缺点，而硬膜外阻滞最大的问题是安全性难以保证，腰麻-硬膜外联合麻醉既克服了两种麻醉单独使用的缺点，又发挥了各自的优点。而且，硬膜外导管注射药物的合理控制可以调节麻醉平面的高低[2]。因此，近十余年来，起效迅速，镇痛及肌松的效果较好的腰硬联合麻醉在下腹部以及下肢手术中的应用越来越广泛。笔者就腰-硬联合麻醉法在下腹部以及下肢手术中的应用情况进行了分析，以指导临床应用，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择在2009年9月～2011年2月期间于本院实施麻醉手术90例患者，美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20岁～60岁，男48例，女42例，平均年龄41.6岁，体重40～75 kg，平均57.5 kg。其中行下肢手术38例，妇科盆腔手术18例，下腹部手术22例，剖宫产手术12例。
1.2 麻醉方法 患者进入手术室后，采用全自动多功能监测仪持续监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR），面罩吸氧，氧流量为4 L/min，均常规开放静脉通道，手术前0.5h给予阿托品0.3～0.5 mg肌肉注射，并静脉输液林格液8～12ml/kg。备好麻黄碱、阿托品、去甲肾上腺素等备用。①观察组：取侧卧位，穿刺部位L2-322例，L3-423例，采用一次性腰-硬外联合穿刺套针。用25G/17 G穿刺针通过硬膜外穿刺成功后，待脑脊液流出后，缓缓推注0.75％布比卡因的等比重液2～3ml。注药完毕后退出穿刺针，通过硬膜外针向头端迅速置人硬膜外导管3cm，固定后平卧，直到麻醉平面满意，用针刺皮肤痛觉消失来确定麻醉阻滞平面。手术时间长，腰麻平面固定肌肉松弛效果开始减退时，可经硬膜外导管追加2％利多卡因维持麻醉。麻醉中若出现收缩压下降超过基础值30％或低于90，可静脉滴注麻黄碱10-15mg/次升压，心动过缓（心率低于55次/min），可静脉注射阿托品0.5 mg纠正心率；②对照组： L1-230例或L2-315例，采用17G硬膜外穿刺针进行穿刺，硬膜外注入2％利多卡因2 ml作试验量，若3min无脊麻等异常表现，可增加麻药量，直至麻醉平面满意(T8-10)。手术完成后，两组患者均拔除硬膜外导管，进行静脉自控镇痛。
1.3 观察指标 记录并比较两组起效时间、HR、BP、阻滞完善时间、不良反应发生率作指标综合考察，并用优良率评价两组的麻醉效果；麻醉效果评定：优：疼痛消失，肌肉松弛；良：疼痛基本消失，肌松尚可,牵拉出现反应；中：牵拉现疼痛，肌松欠佳，术中需追加辅助药物；差：疼痛，牵拉反应较重腹肌紧张, 需加用局麻药（丙泊酚,氯胺酮等）。
1.4 统计学分析 采用SPSS17.0分析软件，定量资料均以(x±s)表示，定量资料组间比较采用t检验，定性资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的术中各项指标及阻滞完善时间的比较，见表1。
表1 CSEA与CEA的术中指标及阻滞完善时间的比较（x±s，n=45）
2.2 两组患者术中发生的不良反应情况。两组患者术中发生的不良反应主要有恶心呕吐、低血压，寒战和头痛。CSEA组主要反应为恶心呕吐和低血压，不良反应率为11.1%，CEA的主要不良反应较多，不良反应率为17.7%，两组的差异性明显，差异有统计学意义。
2.3 两组总体麻醉效果比较。按照优良率评价标准进行评价，观察组优良率为88.9%，对照组优良率为73.3%，两组差异有统计学意义。
3 讨论
腰-硬麻醉可以广泛应用于下肢及下腹部手術中，包括阑尾、直肠、前列腺、膀胱及妇科、下肢骨科等各种手术均可应用。效果好，应激反应少，术后镇痛好，可减少下肢深静脉血栓机会。徐莉[3]等研究报道0.5％布比卡因等比重液比重比重液麻醉效果更好，维持时间更长、且循环稳定，操作简单，患者不适感少，不受体位影响、而且术后尿潴时间短。本院对患者也采用等比重也麻醉，麻醉效果好，不良反应发生率低。
综上所述，腰-硬麻醉具有阻滞效果好、起效时间短及术后并发症少等方面的优点，目前是一种实用、安全、方便、经济的麻醉方法，临床上值得推广应用。
参考文献
[1] 郑颖梅，沈跃华，徐建圈，等.罗哌卡因等比重液用于老年患者腰-硬联合阻滞的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2005，21：174～176
[2] 李仲廉，邓乃封.妇产科麻醉学[M].天津：天津科学技术出版社.2001：179．
[3] 徐莉，郭曲练，鄢建勤.等比重与重比重局麻药在腰麻中的临床应用[J].中南大学学报(医学版)，2005，30(3)：325-327