论文部分内容阅读
【摘要】目的减少行无肝素血液净化治疗紧急堵管时发生失血和血栓的危险性，提高治疗的安全性。方法对21例行无肝素血液净化治疗发生紧急堵管的患者使用改良式回血方法。结果改良式回血方法在紧急堵管时能有效的将患者血液回输，并且可以过滤血液中的血凝块。结论行无肝素血液净化治疗紧急堵管时既往无文献报道过安全的处理办法，改良式回血方法在处理无肝素血液净化治疗发生緊急堵管时效果非常显著，能保证治疗的安全性、有效性
【关键词】改良式回血；无肝素血液净化；紧急堵管
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.024文章编号：1004-7484（2013）-11-6298-02
目前改良式回血方法在急危重症患者的应用领域不断扩大，成功救治了无数急危重症患者。为了保证治疗的连续性和安全性，行血液净化治疗时需要对患者采取全身肝素化。但是，全身肝素化常导致活动性出血或有出血倾向的患者加重出血，甚至危及患者生命安全[1]，因此，为了预防出血发生或出血加重需要采取无肝素血液净化治疗。无肝素血液净化治疗是有出血危险或活动性出血患者应用最早最广泛的一种方法[2]，该治疗最大弊端是易引起体外循环凝血，完全凝血的发生率约为5%[3]。特别是当静脉壶血块突然松动脱落堵塞静脉壶或者静脉管路与患者穿刺针或中心静脉留置导管发生凝血导致突然堵塞无法立即回血时将导致患者血液丢失，加重病情甚至危及病人生命。目前，无肝素血液净化治疗发生凝血的部位常见于动脉壶、透析器、静脉壶、血路管与穿刺针或中心静脉留置导管连接处。为保障无肝素血液净化治疗时的安全性，本中心采取一种改良式的回血方法，能安全、快速的将患者血液回输体内，取得非常好的效果。本文采取回顾性叙述在我院2012年11月至2013年2月行无肝素血液净化治疗患者21例的应用情况及效果，现报道如下。1资料和方法
1.1临床资料21例均是我院在2012年11月至2013年2月期间收治的有出血倾向或活动性出血行无肝素血液净化治疗时发生静脉壶血块突然松动脱落堵塞静脉壶或者静脉管路与患者穿刺针或中心静脉留置导管发生凝血导致突然堵塞无法紧急回血的患者，包括行血液透析、连续性静静脉血液滤过、连续性静静脉血液透析滤过等治疗；其中男性12例，女性9例；年龄25-70岁；急、慢性肾功能衰竭患者15例，肾脏移植术后患者2例，多脏器功能衰竭患者3例，肝功能衰竭患者1例；高危出血原因：消化道出血10例，血小板减少5例，眼底出血3例，术后2例，血尿1例。
1.2无肝素血液净化治疗过程和紧急堵管时回血方法
1.2.1无肝素血液净化治疗方法行血液透析时使用费森尤斯4008S血液透析机，贝朗LOPS15一次性透析器，马来西亚一次性血液透析管路，血流量200-250ml/min，透析液流量500ml/min，碳酸氢盐透析液，治疗时间2.5-3小时；行连续性肾脏替代治疗时使用CRRT机器及机器相配套的一次性管路，AV600一次性滤器，血流量200-250ml/min，无肝素治疗期间每30-60min使用生理盐水冲洗管路，冲洗时观察管路和透析器凝血情况，如果透析器和动脉壶有一定程度堵塞时给予提前回血，视情况更换管路和透析器继续治疗；但是，当静脉壶上端有部分血块未采取更换管路前往往容易发生静脉壶血块突然松动脱落堵塞静脉壶或者静脉管路与患者穿刺针或中心静脉留置导管发生凝血导致突然堵塞无法立即回血，这种情况不能强行回血，往往只能丢弃患者血液导致血液丢失而护士束手无策。
1.2.2紧急堵管时回血方法
1.2.2.1准备材料康德莱一次性输血器一副，BD1ml注射器一个，在行无肝素血液净化治疗时已准备在治疗台上，并已检查过有效期、包装完整性。
1.2.2.2操作方法静脉壶血块突然松动脱落堵塞静脉壶或者静脉管路与患者穿刺针或中心静脉留置导管静脉端发生凝血导致突然堵塞，机器检测到静脉压力高导致机器停泵时，先快速将静脉端血路管止流大夹和患者穿刺针或中心静脉留置导管静脉端小止流夹夹闭并分离，判断是否为静脉管路与患者穿刺针或中心静脉留置导管静脉端发生凝血堵塞，如果不是则可能是静脉壶血块突然松动脱落导致静脉壶堵塞，判断是哪种情况堵塞非常重要，将直接关系到接下来的回血处理。静脉壶血块突然松动脱落堵塞静脉壶的回血方法：①打开一次性输血器和1ml注射器，将1ml注射器乳头部位与静脉管路静脉壶侧管连接，拔出1ml注射器内活塞并丢弃；②取出一次性输血器，将一次性输血器塑胶针头与1ml注射器相连接紧密；③打开静脉管路静脉壶侧管上小止流夹，由于管路内压力大血液会自动流出，待血液充满一次性输血器管路后将输血器末端与患者穿刺针或中心静脉留置导管静脉端相连接；④打开止流夹和开启血泵进行密闭式回血。静脉管路与患者穿刺针或中心静脉留置导管静脉端发生凝血导致突然堵塞的回血方法：①打开一次性输血器和1ml注射器，将1ml注射器乳头部位与静脉管路静脉壶侧管连接，拔出1ml注射器内活塞并丢弃；②取出一次性输血器，将一次性输血器塑胶针头与1ml注射器相连接紧密后；③打开静脉管路静脉壶侧管上小止流夹，由于管路内压力大血液会自动流出，待血液充满一次性输血器管路后将输血器末端与血泵前动脉管路侧管相连接；④开启血泵建立体外血液循环，以争取到时间迅速进行穿刺建立静脉回输血液通道，通道建立后与输血器末端相连接进行回血；⑤如果患者是中心静脉留置导管静脉端堵塞的情况下需要两人配合，一人迅速进行穿刺建立静脉回输血液通道，另外一人处理中心静脉留置导管静脉端；⑥由于血管条件无法在短时间建立静脉回输血液通道时，也可采用将一次性输血器末端与动脉穿刺针或中心静脉留置导管动脉端相连接紧急回输血液，但是将无法进行密闭式回血，笔者不推荐此方法。2结果
采用改良式回血方法在处理无肝素血液净化治疗发生静脉壶血块突然松动脱落堵塞静脉壶或者静脉管与患者穿刺针或中心静脉留置导管静脉端发生凝血导致突然堵塞时回血成功率100%，有效回输血液量达80-90%，发生细小血凝块进入患者体内导致栓塞的几率为0。3讨论 3.1改良式回血方法较传统的用注射器抽取管路内血液注入患者体内更安全、有效。在治疗时动脉壶及透析器一般不会发生突然堵塞导致血液无法回输，在发生完全堵塞前有机会进行回血操作，但是静脉壶、血路管与穿刺针或中心静脉留置导管连接处会发生突然堵塞导致无法将病人的血液快速安全的输回患者体内。遇到静脉壶血块突然松动脱落、血路管与穿刺针或中心静脉留置导管连接处突然堵塞时临床上多被迫采用丢弃患者血液结束治疗，临床上为减少患者血液的丢失，也会采用注射器抽出患者血液，再通过穿刺针或中心静脉留置导管注入患者体内，因为无肝素治疗时整个管路内都存在不同程度的凝血，这个操作会导致细小血凝块注入患者体内，有发生栓塞的危险；而且，用注射器抽取的血液量有限，所需时间长，在这个过程中又会发生新的管路凝血，改良式回血方法利用一次性输血器上的过滤网装置可以有效的过滤细小血凝块，并且可以在堵塞后快速地建立二次体外血液循环进行回血，安全、快速、有效。
3.2改良式回血方法使用耗材简单、经济一次性输血器和1ml注射器是临床上经常使用的一次性耗材，价格便宜，材料易得，使用起来非常方便，这种改良式回血方法操作简单，且能将患者血液紧急回输，有利于患者病情的稳定。
3.3改良式回血方法能与密闭式回血方法有效结合2010卫生部的血液凈化标准操作规程推荐使用密闭式回血，改良式回血方法能与密闭式回血方法有效结合，减少了感染的危险。4小结
目前对于无肝素血液净化治疗发生静脉壶血块突然松动脱落堵塞静脉壶或者静脉管与患者穿刺针或中心静脉留置导管静脉端发生凝血导致突然堵塞时，如何找到一种安全有效的方法以保证最大限度的将患者血液回输目前还没有文献报道。改良式回血方法在处理无肝素血液净化治疗发生静脉壶血块突然松动脱落堵塞静脉壶或者静脉管与患者穿刺针或中心静脉留置导管静脉端发生凝血导致突然堵塞时效果非常显著，能保证治疗的安全性、有效性，减少了患者发生血液丢失的危险，减少了患者发生栓塞的风险，减少了发生医疗纠纷的机会，有效地保护了医务人员。改良式回血方法优势明显，值得推广给广大医务人员应用。参考文献
[1]李翼军，等.不同肝素溶媒对血仿膜吸附法无肝素透析吸附稳定性及临床应用效果的影响[J].中国危重急救医学，2001，13（1）15-18.
[2]王质刚.血液净化学[M].3版.北京：北京科学技术出版社，2010：446-447.
[3]林惠凤.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社，2005：117-118.
【关键词】改良式回血；无肝素血液净化；紧急堵管
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.024文章编号：1004-7484（2013）-11-6298-02
目前改良式回血方法在急危重症患者的应用领域不断扩大，成功救治了无数急危重症患者。为了保证治疗的连续性和安全性，行血液净化治疗时需要对患者采取全身肝素化。但是，全身肝素化常导致活动性出血或有出血倾向的患者加重出血，甚至危及患者生命安全[1]，因此，为了预防出血发生或出血加重需要采取无肝素血液净化治疗。无肝素血液净化治疗是有出血危险或活动性出血患者应用最早最广泛的一种方法[2]，该治疗最大弊端是易引起体外循环凝血，完全凝血的发生率约为5%[3]。特别是当静脉壶血块突然松动脱落堵塞静脉壶或者静脉管路与患者穿刺针或中心静脉留置导管发生凝血导致突然堵塞无法立即回血时将导致患者血液丢失，加重病情甚至危及病人生命。目前，无肝素血液净化治疗发生凝血的部位常见于动脉壶、透析器、静脉壶、血路管与穿刺针或中心静脉留置导管连接处。为保障无肝素血液净化治疗时的安全性，本中心采取一种改良式的回血方法，能安全、快速的将患者血液回输体内，取得非常好的效果。本文采取回顾性叙述在我院2012年11月至2013年2月行无肝素血液净化治疗患者21例的应用情况及效果，现报道如下。1资料和方法
1.1临床资料21例均是我院在2012年11月至2013年2月期间收治的有出血倾向或活动性出血行无肝素血液净化治疗时发生静脉壶血块突然松动脱落堵塞静脉壶或者静脉管路与患者穿刺针或中心静脉留置导管发生凝血导致突然堵塞无法紧急回血的患者，包括行血液透析、连续性静静脉血液滤过、连续性静静脉血液透析滤过等治疗；其中男性12例，女性9例；年龄25-70岁；急、慢性肾功能衰竭患者15例，肾脏移植术后患者2例，多脏器功能衰竭患者3例，肝功能衰竭患者1例；高危出血原因：消化道出血10例，血小板减少5例，眼底出血3例，术后2例，血尿1例。
1.2无肝素血液净化治疗过程和紧急堵管时回血方法
1.2.1无肝素血液净化治疗方法行血液透析时使用费森尤斯4008S血液透析机，贝朗LOPS15一次性透析器，马来西亚一次性血液透析管路，血流量200-250ml/min，透析液流量500ml/min，碳酸氢盐透析液，治疗时间2.5-3小时；行连续性肾脏替代治疗时使用CRRT机器及机器相配套的一次性管路，AV600一次性滤器，血流量200-250ml/min，无肝素治疗期间每30-60min使用生理盐水冲洗管路，冲洗时观察管路和透析器凝血情况，如果透析器和动脉壶有一定程度堵塞时给予提前回血，视情况更换管路和透析器继续治疗；但是，当静脉壶上端有部分血块未采取更换管路前往往容易发生静脉壶血块突然松动脱落堵塞静脉壶或者静脉管路与患者穿刺针或中心静脉留置导管发生凝血导致突然堵塞无法立即回血，这种情况不能强行回血，往往只能丢弃患者血液导致血液丢失而护士束手无策。
1.2.2紧急堵管时回血方法
1.2.2.1准备材料康德莱一次性输血器一副，BD1ml注射器一个，在行无肝素血液净化治疗时已准备在治疗台上，并已检查过有效期、包装完整性。
1.2.2.2操作方法静脉壶血块突然松动脱落堵塞静脉壶或者静脉管路与患者穿刺针或中心静脉留置导管静脉端发生凝血导致突然堵塞，机器检测到静脉压力高导致机器停泵时，先快速将静脉端血路管止流大夹和患者穿刺针或中心静脉留置导管静脉端小止流夹夹闭并分离，判断是否为静脉管路与患者穿刺针或中心静脉留置导管静脉端发生凝血堵塞，如果不是则可能是静脉壶血块突然松动脱落导致静脉壶堵塞，判断是哪种情况堵塞非常重要，将直接关系到接下来的回血处理。静脉壶血块突然松动脱落堵塞静脉壶的回血方法：①打开一次性输血器和1ml注射器，将1ml注射器乳头部位与静脉管路静脉壶侧管连接，拔出1ml注射器内活塞并丢弃；②取出一次性输血器，将一次性输血器塑胶针头与1ml注射器相连接紧密；③打开静脉管路静脉壶侧管上小止流夹，由于管路内压力大血液会自动流出，待血液充满一次性输血器管路后将输血器末端与患者穿刺针或中心静脉留置导管静脉端相连接；④打开止流夹和开启血泵进行密闭式回血。静脉管路与患者穿刺针或中心静脉留置导管静脉端发生凝血导致突然堵塞的回血方法：①打开一次性输血器和1ml注射器，将1ml注射器乳头部位与静脉管路静脉壶侧管连接，拔出1ml注射器内活塞并丢弃；②取出一次性输血器，将一次性输血器塑胶针头与1ml注射器相连接紧密后；③打开静脉管路静脉壶侧管上小止流夹，由于管路内压力大血液会自动流出，待血液充满一次性输血器管路后将输血器末端与血泵前动脉管路侧管相连接；④开启血泵建立体外血液循环，以争取到时间迅速进行穿刺建立静脉回输血液通道，通道建立后与输血器末端相连接进行回血；⑤如果患者是中心静脉留置导管静脉端堵塞的情况下需要两人配合，一人迅速进行穿刺建立静脉回输血液通道，另外一人处理中心静脉留置导管静脉端；⑥由于血管条件无法在短时间建立静脉回输血液通道时，也可采用将一次性输血器末端与动脉穿刺针或中心静脉留置导管动脉端相连接紧急回输血液，但是将无法进行密闭式回血，笔者不推荐此方法。2结果
采用改良式回血方法在处理无肝素血液净化治疗发生静脉壶血块突然松动脱落堵塞静脉壶或者静脉管与患者穿刺针或中心静脉留置导管静脉端发生凝血导致突然堵塞时回血成功率100%，有效回输血液量达80-90%，发生细小血凝块进入患者体内导致栓塞的几率为0。3讨论 3.1改良式回血方法较传统的用注射器抽取管路内血液注入患者体内更安全、有效。在治疗时动脉壶及透析器一般不会发生突然堵塞导致血液无法回输，在发生完全堵塞前有机会进行回血操作，但是静脉壶、血路管与穿刺针或中心静脉留置导管连接处会发生突然堵塞导致无法将病人的血液快速安全的输回患者体内。遇到静脉壶血块突然松动脱落、血路管与穿刺针或中心静脉留置导管连接处突然堵塞时临床上多被迫采用丢弃患者血液结束治疗，临床上为减少患者血液的丢失，也会采用注射器抽出患者血液，再通过穿刺针或中心静脉留置导管注入患者体内，因为无肝素治疗时整个管路内都存在不同程度的凝血，这个操作会导致细小血凝块注入患者体内，有发生栓塞的危险；而且，用注射器抽取的血液量有限，所需时间长，在这个过程中又会发生新的管路凝血，改良式回血方法利用一次性输血器上的过滤网装置可以有效的过滤细小血凝块，并且可以在堵塞后快速地建立二次体外血液循环进行回血，安全、快速、有效。
3.2改良式回血方法使用耗材简单、经济一次性输血器和1ml注射器是临床上经常使用的一次性耗材，价格便宜，材料易得，使用起来非常方便，这种改良式回血方法操作简单，且能将患者血液紧急回输，有利于患者病情的稳定。
3.3改良式回血方法能与密闭式回血方法有效结合2010卫生部的血液凈化标准操作规程推荐使用密闭式回血，改良式回血方法能与密闭式回血方法有效结合，减少了感染的危险。4小结
目前对于无肝素血液净化治疗发生静脉壶血块突然松动脱落堵塞静脉壶或者静脉管与患者穿刺针或中心静脉留置导管静脉端发生凝血导致突然堵塞时，如何找到一种安全有效的方法以保证最大限度的将患者血液回输目前还没有文献报道。改良式回血方法在处理无肝素血液净化治疗发生静脉壶血块突然松动脱落堵塞静脉壶或者静脉管与患者穿刺针或中心静脉留置导管静脉端发生凝血导致突然堵塞时效果非常显著，能保证治疗的安全性、有效性，减少了患者发生血液丢失的危险，减少了患者发生栓塞的风险，减少了发生医疗纠纷的机会，有效地保护了医务人员。改良式回血方法优势明显，值得推广给广大医务人员应用。参考文献
[1]李翼军，等.不同肝素溶媒对血仿膜吸附法无肝素透析吸附稳定性及临床应用效果的影响[J].中国危重急救医学，2001，13（1）15-18.
[2]王质刚.血液净化学[M].3版.北京：北京科学技术出版社，2010：446-447.
[3]林惠凤.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社，2005：117-118.