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【摘 要】 呼吸机相关性肺炎（VentiLator associatedpneu-monia VAP）是指患者行机械通气48h后和停用机械通气、拔除人工气道48h内发生的医院内感染性肺炎，在ICU内尤为常见。本文利用护理手段对呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生进行预防和控制，从而有效降低呼吸机相关性肺炎的发生，提高使用呼吸机患者的疗效，降低患者的医疗费用。
【关键词】 呼吸机 相关性肺炎 护理方法
1 一般资料
本文采用科学的随机抽样的方法。在我院ICU住院的机械通气时间在48h以上的患者机械通气时间4.2～28d，平均16.1d；基础疾病有多发伤、慢性阻塞性肺疾病、高血压性脑出血、重症有机磷农药中毒、多脏器功能衰竭、破伤风等。
2 护理方法
2.1 遵循医院感染管理制度，有效防止交叉感染
医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现，不少医务人员的手常有革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌定植，医务人员在护理重症感染的患者后手上所带的病原菌量可达4-100cfu/cm2，若未洗手而去接触其他患者，极有可能导致病原菌在患者之间传播定植，并可通过吸痰或其他操作使病原菌进入下呼吸道引起VAP。因此，我们在患者床旁和洗手池旁标上醒目的提示，随时提醒医护人员在接触患者和操作前后要严格按六步洗手法洗手或进行手消毒，做到不洗手不接触患者；严格遵守无菌技术操作规程，加强病区清洁和消毒加强呼吸机管道系统的消毒灭菌；每月做好病区环境、物品、医务人员手的细菌学监测；严格限制探视人员；合理使用抗菌素。
2.2 口腔、鼻腔清洗方法
对鼻咽部、口腔分泌物多或呕吐、损伤后出血积聚的患者进行口腔、鼻腔冲洗。在保证气管导管气囊充盈下，操作由两名护士同时进行，一名护士用注射器抽吸药液反复冲洗口腔、鼻咽部；另一名用吸引器吸出冲洗后的污液，直至口腔、鼻咽部洁净为止。使用气管插管的患者，常规进行痰细菌培养，针对不同细菌，选择不同冲洗液，如对脓血性、真菌感染、绿脓杆菌感染，分别选用双氧水、碳酸氢钠、醋酸进行冲洗处理；未见痰培养结果之前用生理盐水冲洗；有血性分泌物、痰痂时用双氧水冲洗，并用消毒棉签或止血钳夹棉球将痰痂、血痂附着物擦拭；呕吐物多、酸臭味浓时pH值低，采用碳酸氢钠冲洗。但颅脑外伤致脑脊液口鼻漏者不能作冲洗。
2.3 加强口咽部护理
有效的口咽部护理是预防VAP的重要途径之一。应用机械通气24h，85%的吸气管道被来自患者口咽部的细菌污染，并随痰进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一。由于经口气管插管阻挡了口腔护理的通路，实施口腔护理操作时一些护士对口腔护理的重要性认识不足，往往采取犹豫的态度，从而降低了口腔护理的质量。因此，提高对口咽部护理的认识十分重要，在工作中我们对使用呼吸机患者的口腔护理进行规范化培训，提高口咽部护理的质量。
2.4 吸痰的注意事项
先吸痰鸣音多的部位，痰位置高时应由上向下吸引，痰位置深则从下向上边吸边提，但不能将吸引口腔、鼻咽部分泌物的导管同时用于吸引气管导管内分泌物；吸痰管插至有阻力感觉时后退1～2cm，使管口游离后再进行吸引，避免损伤黏膜；吸痰管必须在无负压情况下轻轻插入，切莫边插管边吸引；吸引压力一般不超过25mm Hg。
3 结果
本研究的患者中VAP发生率为13.9%。其中病例有多脏器衰竭、脑外伤、慢性阻塞性肺病、脑出血，年龄在30-80岁，机械通气时间为 10-25d。
4 讨论
误吸是VAP病原体感染的主要途径，且病原体常通过气管插管外壁进入下呼吸道的远端，VAP的发生，与护理操作有着密切的关系。因此，防止误吸是控制VAP发生的关键。VAP发病率高，病死率高，治疗困难，为多种因素共同作用而发生，是导致患者住院时间延长，治疗费用增加，院内感染死亡的主要原因。VAP发病机制包括病原菌侵袭机会增多和宿主免疫防御机制减弱两方面。VAP的病原菌主要来自机体自身，这类患者由于基础疾病的影响，抵抗力低，易造成机体微生态失衡，使原来定植在口咽部的正常菌群和外来正常情况下不致病的细菌通过侵袭性操作而发病。本研究VAP细菌感染途径可能有：（1）口腔、咽部定植细菌的吸入；（2）气管内吸痰操作不当：吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因为操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入；（3）呼吸机环路、雾化器的污染、冷凝水的返流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡，污染的来源包括氧气、病室的空气、操作者的手、加湿罐添加水、呼吸机连接管路、冷凝水返流而引起。（4）由于VAP 患者的气道与外界直接相通，呼吸道黏膜防御功能基本丧失，使细菌易进入下呼吸道引起感染。为了更有效地预防VAP发生，建议对实施人工气道并行机械通气患者应根据患者的个体差异，权衡利弊，制订一套合理科学的VAP预防方案和途径。
参考文献
[1]刘明华，张庆玲，府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志，2004，14（1）
[2]刘明华.张庆玲.府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中華医院感染杂志.2004.14（1）
[3]陆徽徽.口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的护理进展[J].护士进修杂志.2012.12（23）
【关键词】 呼吸机 相关性肺炎 护理方法
1 一般资料
本文采用科学的随机抽样的方法。在我院ICU住院的机械通气时间在48h以上的患者机械通气时间4.2～28d，平均16.1d；基础疾病有多发伤、慢性阻塞性肺疾病、高血压性脑出血、重症有机磷农药中毒、多脏器功能衰竭、破伤风等。
2 护理方法
2.1 遵循医院感染管理制度，有效防止交叉感染
医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现，不少医务人员的手常有革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌定植，医务人员在护理重症感染的患者后手上所带的病原菌量可达4-100cfu/cm2，若未洗手而去接触其他患者，极有可能导致病原菌在患者之间传播定植，并可通过吸痰或其他操作使病原菌进入下呼吸道引起VAP。因此，我们在患者床旁和洗手池旁标上醒目的提示，随时提醒医护人员在接触患者和操作前后要严格按六步洗手法洗手或进行手消毒，做到不洗手不接触患者；严格遵守无菌技术操作规程，加强病区清洁和消毒加强呼吸机管道系统的消毒灭菌；每月做好病区环境、物品、医务人员手的细菌学监测；严格限制探视人员；合理使用抗菌素。
2.2 口腔、鼻腔清洗方法
对鼻咽部、口腔分泌物多或呕吐、损伤后出血积聚的患者进行口腔、鼻腔冲洗。在保证气管导管气囊充盈下，操作由两名护士同时进行，一名护士用注射器抽吸药液反复冲洗口腔、鼻咽部；另一名用吸引器吸出冲洗后的污液，直至口腔、鼻咽部洁净为止。使用气管插管的患者，常规进行痰细菌培养，针对不同细菌，选择不同冲洗液，如对脓血性、真菌感染、绿脓杆菌感染，分别选用双氧水、碳酸氢钠、醋酸进行冲洗处理；未见痰培养结果之前用生理盐水冲洗；有血性分泌物、痰痂时用双氧水冲洗，并用消毒棉签或止血钳夹棉球将痰痂、血痂附着物擦拭；呕吐物多、酸臭味浓时pH值低，采用碳酸氢钠冲洗。但颅脑外伤致脑脊液口鼻漏者不能作冲洗。
2.3 加强口咽部护理
有效的口咽部护理是预防VAP的重要途径之一。应用机械通气24h，85%的吸气管道被来自患者口咽部的细菌污染，并随痰进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一。由于经口气管插管阻挡了口腔护理的通路，实施口腔护理操作时一些护士对口腔护理的重要性认识不足，往往采取犹豫的态度，从而降低了口腔护理的质量。因此，提高对口咽部护理的认识十分重要，在工作中我们对使用呼吸机患者的口腔护理进行规范化培训，提高口咽部护理的质量。
2.4 吸痰的注意事项
先吸痰鸣音多的部位，痰位置高时应由上向下吸引，痰位置深则从下向上边吸边提，但不能将吸引口腔、鼻咽部分泌物的导管同时用于吸引气管导管内分泌物；吸痰管插至有阻力感觉时后退1～2cm，使管口游离后再进行吸引，避免损伤黏膜；吸痰管必须在无负压情况下轻轻插入，切莫边插管边吸引；吸引压力一般不超过25mm Hg。
3 结果
本研究的患者中VAP发生率为13.9%。其中病例有多脏器衰竭、脑外伤、慢性阻塞性肺病、脑出血，年龄在30-80岁，机械通气时间为 10-25d。
4 讨论
误吸是VAP病原体感染的主要途径，且病原体常通过气管插管外壁进入下呼吸道的远端，VAP的发生，与护理操作有着密切的关系。因此，防止误吸是控制VAP发生的关键。VAP发病率高，病死率高，治疗困难，为多种因素共同作用而发生，是导致患者住院时间延长，治疗费用增加，院内感染死亡的主要原因。VAP发病机制包括病原菌侵袭机会增多和宿主免疫防御机制减弱两方面。VAP的病原菌主要来自机体自身，这类患者由于基础疾病的影响，抵抗力低，易造成机体微生态失衡，使原来定植在口咽部的正常菌群和外来正常情况下不致病的细菌通过侵袭性操作而发病。本研究VAP细菌感染途径可能有：（1）口腔、咽部定植细菌的吸入；（2）气管内吸痰操作不当：吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因为操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入；（3）呼吸机环路、雾化器的污染、冷凝水的返流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡，污染的来源包括氧气、病室的空气、操作者的手、加湿罐添加水、呼吸机连接管路、冷凝水返流而引起。（4）由于VAP 患者的气道与外界直接相通，呼吸道黏膜防御功能基本丧失，使细菌易进入下呼吸道引起感染。为了更有效地预防VAP发生，建议对实施人工气道并行机械通气患者应根据患者的个体差异，权衡利弊，制订一套合理科学的VAP预防方案和途径。
参考文献
[1]刘明华，张庆玲，府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志，2004，14（1）
[2]刘明华.张庆玲.府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中華医院感染杂志.2004.14（1）
[3]陆徽徽.口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的护理进展[J].护士进修杂志.2012.12（23）