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摘要：目的：探讨出血性脑卒中亚冬眠状态下的护理措施。方法：回顾性总结130例出血性脑卒中患者，应用小剂量冬眠合剂后建立亚冬眠状态，并采取合理护理措施。结果：治愈70例，好转51例，死亡9例。无护理并发症。结论：正确判断出血性脑卒中亚冬眠状态下的意识程度，密切观察病情变化，加强各项护理，可降低再出血率，预防并发症，提高治愈率。
关键词：出血性脑卒中 亚冬眠 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)06-0120-01
出血性脑卒中患者由于颅内压增高，出现头痛，烦躁不安等症状。这些症状的出现，可致使再出血发生。卒中后再出血，致残率、病死率较高，预后不良。早期镇痛镇静治疗是出血性脑卒中急性期的常规辅助治疗，可以达到解除躁动，防止再出血的目的［1］。建立亚冬眠状态，可使病人顺利度过高颅压脑水肿期。本文报告130例出血性脑卒中在以降低颅内压为主的综合措施的同时，施以亚冬眠，取得较好疗效。
1 临床资料
本组130例。经CT确诊：脑出血98例（基底节出血71例、脑叶出血11例、小脑出血12例、脑干出血4例），蛛网膜下腔出血32例。男76例，女54例，年龄45-83岁。入院时神志清楚69例，意识模糊43例，浅昏迷18例。在综合治疗的同时，均接受冬眠治疗14-20天。结果，治愈70例,好转51例,死亡9例。
2 建立亚冬眠状态
2.1 采用1号冬眠合剂（氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg,度冷丁100mg），1/3或1/4量肌肉注射，每6小时肌注一次，以保持病人安静，处于浅睡眠状态为宜。一般首选1/4量，如达不到上述状态，可增至1/3量。病情好转2周后逐渐减量、停用，并给适量的安定类药物镇静数天。
2.2 冬眠合剂与脱水药物配伍使用。为降低颅内压，脱水剂在这类病人中为常规用药。在实施中，我们采用“时间差”交替使用。
2.3 其他辅助措施。头部冰枕，定时更换。人工冬眠头部降温疗法具有降低脑的基础代谢率，使脑对缺氧的耐受力提高，从而改善脑缺氧状态，减轻脑水肿。本疗法保持病人安静，可减少或避免发生再出血[2]。
3 护理
3.1 观察意识的变化。意识变化是判断脑水肿和颅内压高低的重要指征之一，正确认识意识程度对判断病情有重要意义[3]。神志清楚的病人，应用冬眠合剂后可唤醒，能正确回答问题，或能完成指令动作，如果患者对呼唤无应答，说明镇静过深。意识模糊的病人，冬眠治疗后，施以刺激可唤醒，思维和语言不连贯，吞咽、咳嗽、瞳孔对光反射均存在。如大声呼唤或对刺激无反应，说明药物过量或意识障碍加重，护士应及时报告医生进行处理。对于浅昏迷病人，应观察压眶反应、瞳孔对光反射及肢体活动，如昏迷加深，则停用冬眠合剂。
3.2 瞳孔、呼吸、血压的观察。注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射是否存在。冬眠合剂后，双侧瞳孔略有缩小但对称。若瞳孔散大、不等大、光反射消失，均应报告医生处理。观察呼吸频率、深度、节律，有无鼾声呼吸。度冷丁对呼吸有抑制作用，如果呼吸异常，则停用冬眠合剂中的度冷丁。
此类病人血压一般都较高，是对颅内压增高情况下为保持相对稳定的脑血流量的脑血管自动调节反应，当颅内压下降时血压也会随之下降。脑出血患者收缩压在180-200mmHg或舒张压100-110mmHg，暂时可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药[4]。蛛网膜下腔出血患者，如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下，使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平[5]。急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升压药物以保证足够的脑供血量。氯丙嗪对外周肾上腺素a受体有较强的阻断作用，并能直接抑制交感神经，使血管扩张，血压下降。每次冬眠治疗前须测血压，如收缩压低于90mmHg，停用一次，继续观察血压变化。
3.3 预防压疮。出血性脑卒中需绝对卧床休息4周左右[6]。为了防止压疮发生，每2小时翻身一次，按摩受压部位。患肢放置时注意保持其功能位置。翻身时，要缓慢，不要突然抬高头部，以免引起体位性低血压。
3.4 保持呼吸道通畅，防止肺部感染。患者由于镇静治疗后呼吸道纤毛运动减弱，自洁能力降低，肺的分泌物不能排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会[7]。保持环境清洁，空气新鲜，每日紫外线消毒病室一次，病室温度保持在18-20℃，相对湿度60%-70%，减少探视及陪护人员。加强口腔护理，定时翻身拍背，促进痰液排出。意识不清者采用侧卧位，头偏向一侧，以利呼吸道分泌物排出，对呕吐和咽喉部有分泌物者及时吸出，保持呼吸道通畅。痰液粘稠给予超声雾化吸入。所有用物注意消毒、灭菌，严格无菌操作。
3.5 营养支持。给予低盐、低脂、富含蛋白质及维生素的流质饮食。神志清楚的病人，利用两次冬眠治疗间较为清醒的时间喂食。神志不清者起病3天后，如无呕吐及胃出血，行鼻饲。
3.6 保持大小便通畅。
3.6.1 留置导尿。因冬眠合剂的中枢抑制作用，以及氯丙嗪抑制膀胱逼尿肌收缩，使用冬眠合剂后易出现尿潴留。冬眠治疗后，应注意患者膀胱充盈及躁动情况。本组有102例患者出现尿潴留，给予留置导尿。为防止泌尿系感染，每日温水清洗会阴部，碘伏棉球消毒尿道口2次。并给予生理盐水250ml加庆大霉素16万u膀胱冲洗。间歇夹管，每2-3小时放尿一次，或患者有尿意时放尿。
3.6.2 保持大便通畅。卧床过久，胃肠蠕动减弱或排便习惯的改变，易造成便秘，氯丙嗪有致便秘的副作用。可预防性每日给予缓泻剂口服，或用开塞露通便，以防用力排便使颅内压升高引起再出血。防止便秘是降低再出血的关键[8]。所以保持大便通畅，至关重要。
3.7 注射部位护理。冬眠合剂对局部组织有较强的刺激作用，可引起局部红、肿、硬节。我们采取散在深部肌注，左右交替。注射局部用50%硫酸镁溶液热湿敷，每日2次，每次20分钟，上述反应明显减轻。
4 讨论
出血性脑卒中患者躁动不安，可导致心率加快，血压升高，氧耗增加，脑水肿加重，颅内压增高，甚至出现颅内再出血[9]。建立亚冬眠状态，可使病人顺利渡过高颅压脑水肿期，避免发生再出血。所以加强亚冬眠状态下的病情观察和护理尤为重要。
参考文献
[1] 张周欢，姜火平.小剂量人工合剂辅助治疗出血性脑卒中105例疗效观察[J].临床医学，2003，23（8）：55-56
[2] 杨明山，方思羽，阮旭中.神经科急症诊断治疗学[M].第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1995：175
[3] 王耀平，麻晓.46例高血压脑出血病人的临床观察与对策[J].中医临床研究，2011,3（1）：105
[4] 贾建平.神经病学[M].第1版.北京：人民卫生出版社,2009：246
[5] 贾建平.神经病学[M].第1版.北京：人民卫生出版社,2009：252
[6] 杨和平,任小英.疾病护理常规[M].第一版.成都：四川出版集团·四川科学技术出版社,2005：96-97
[7] 解建.咪唑安定在机械通气中的应用[J].山东医药,2003,43（31）：61
[8] 李珍珍，陈莲好，韩伟英.便秘与蛛网膜下腔再出血的相关性及护理[J].临床和实验医学杂志,2006,5（11）：1721
[9] 韦美爱,李燕.冬眠合剂一号用于颅脑损伤躁动患者的观察与护理[J].现代医药卫生,2008，24（11）：1712-1713
关键词：出血性脑卒中 亚冬眠 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)06-0120-01
出血性脑卒中患者由于颅内压增高，出现头痛，烦躁不安等症状。这些症状的出现，可致使再出血发生。卒中后再出血，致残率、病死率较高，预后不良。早期镇痛镇静治疗是出血性脑卒中急性期的常规辅助治疗，可以达到解除躁动，防止再出血的目的［1］。建立亚冬眠状态，可使病人顺利度过高颅压脑水肿期。本文报告130例出血性脑卒中在以降低颅内压为主的综合措施的同时，施以亚冬眠，取得较好疗效。
1 临床资料
本组130例。经CT确诊：脑出血98例（基底节出血71例、脑叶出血11例、小脑出血12例、脑干出血4例），蛛网膜下腔出血32例。男76例，女54例，年龄45-83岁。入院时神志清楚69例，意识模糊43例，浅昏迷18例。在综合治疗的同时，均接受冬眠治疗14-20天。结果，治愈70例,好转51例,死亡9例。
2 建立亚冬眠状态
2.1 采用1号冬眠合剂（氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg,度冷丁100mg），1/3或1/4量肌肉注射，每6小时肌注一次，以保持病人安静，处于浅睡眠状态为宜。一般首选1/4量，如达不到上述状态，可增至1/3量。病情好转2周后逐渐减量、停用，并给适量的安定类药物镇静数天。
2.2 冬眠合剂与脱水药物配伍使用。为降低颅内压，脱水剂在这类病人中为常规用药。在实施中，我们采用“时间差”交替使用。
2.3 其他辅助措施。头部冰枕，定时更换。人工冬眠头部降温疗法具有降低脑的基础代谢率，使脑对缺氧的耐受力提高，从而改善脑缺氧状态，减轻脑水肿。本疗法保持病人安静，可减少或避免发生再出血[2]。
3 护理
3.1 观察意识的变化。意识变化是判断脑水肿和颅内压高低的重要指征之一，正确认识意识程度对判断病情有重要意义[3]。神志清楚的病人，应用冬眠合剂后可唤醒，能正确回答问题，或能完成指令动作，如果患者对呼唤无应答，说明镇静过深。意识模糊的病人，冬眠治疗后，施以刺激可唤醒，思维和语言不连贯，吞咽、咳嗽、瞳孔对光反射均存在。如大声呼唤或对刺激无反应，说明药物过量或意识障碍加重，护士应及时报告医生进行处理。对于浅昏迷病人，应观察压眶反应、瞳孔对光反射及肢体活动，如昏迷加深，则停用冬眠合剂。
3.2 瞳孔、呼吸、血压的观察。注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射是否存在。冬眠合剂后，双侧瞳孔略有缩小但对称。若瞳孔散大、不等大、光反射消失，均应报告医生处理。观察呼吸频率、深度、节律，有无鼾声呼吸。度冷丁对呼吸有抑制作用，如果呼吸异常，则停用冬眠合剂中的度冷丁。
此类病人血压一般都较高，是对颅内压增高情况下为保持相对稳定的脑血流量的脑血管自动调节反应，当颅内压下降时血压也会随之下降。脑出血患者收缩压在180-200mmHg或舒张压100-110mmHg，暂时可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药[4]。蛛网膜下腔出血患者，如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下，使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平[5]。急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升压药物以保证足够的脑供血量。氯丙嗪对外周肾上腺素a受体有较强的阻断作用，并能直接抑制交感神经，使血管扩张，血压下降。每次冬眠治疗前须测血压，如收缩压低于90mmHg，停用一次，继续观察血压变化。
3.3 预防压疮。出血性脑卒中需绝对卧床休息4周左右[6]。为了防止压疮发生，每2小时翻身一次，按摩受压部位。患肢放置时注意保持其功能位置。翻身时，要缓慢，不要突然抬高头部，以免引起体位性低血压。
3.4 保持呼吸道通畅，防止肺部感染。患者由于镇静治疗后呼吸道纤毛运动减弱，自洁能力降低，肺的分泌物不能排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会[7]。保持环境清洁，空气新鲜，每日紫外线消毒病室一次，病室温度保持在18-20℃，相对湿度60%-70%，减少探视及陪护人员。加强口腔护理，定时翻身拍背，促进痰液排出。意识不清者采用侧卧位，头偏向一侧，以利呼吸道分泌物排出，对呕吐和咽喉部有分泌物者及时吸出，保持呼吸道通畅。痰液粘稠给予超声雾化吸入。所有用物注意消毒、灭菌，严格无菌操作。
3.5 营养支持。给予低盐、低脂、富含蛋白质及维生素的流质饮食。神志清楚的病人，利用两次冬眠治疗间较为清醒的时间喂食。神志不清者起病3天后，如无呕吐及胃出血，行鼻饲。
3.6 保持大小便通畅。
3.6.1 留置导尿。因冬眠合剂的中枢抑制作用，以及氯丙嗪抑制膀胱逼尿肌收缩，使用冬眠合剂后易出现尿潴留。冬眠治疗后，应注意患者膀胱充盈及躁动情况。本组有102例患者出现尿潴留，给予留置导尿。为防止泌尿系感染，每日温水清洗会阴部，碘伏棉球消毒尿道口2次。并给予生理盐水250ml加庆大霉素16万u膀胱冲洗。间歇夹管，每2-3小时放尿一次，或患者有尿意时放尿。
3.6.2 保持大便通畅。卧床过久，胃肠蠕动减弱或排便习惯的改变，易造成便秘，氯丙嗪有致便秘的副作用。可预防性每日给予缓泻剂口服，或用开塞露通便，以防用力排便使颅内压升高引起再出血。防止便秘是降低再出血的关键[8]。所以保持大便通畅，至关重要。
3.7 注射部位护理。冬眠合剂对局部组织有较强的刺激作用，可引起局部红、肿、硬节。我们采取散在深部肌注，左右交替。注射局部用50%硫酸镁溶液热湿敷，每日2次，每次20分钟，上述反应明显减轻。
4 讨论
出血性脑卒中患者躁动不安，可导致心率加快，血压升高，氧耗增加，脑水肿加重，颅内压增高，甚至出现颅内再出血[9]。建立亚冬眠状态，可使病人顺利渡过高颅压脑水肿期，避免发生再出血。所以加强亚冬眠状态下的病情观察和护理尤为重要。
参考文献
[1] 张周欢，姜火平.小剂量人工合剂辅助治疗出血性脑卒中105例疗效观察[J].临床医学，2003，23（8）：55-56
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