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摘 要 总结闭合性腹膜后十二指肠损伤11例诊治经验，强调闭合性腹膜后十二指肠损伤的术前及术中正确诊断和及时处理，以降低闭合性腹膜后十二指肠损伤的死亡率。
关键词 闭合性腹膜后十二指肠损伤 修补术 憩室化手术
资料与方法
2000～2008年收治十二指肠损伤患者11例，均为男性，年龄20～48岁。坠落伤3例，车祸所致伤4例，方向盘撞击伤2例，打击伤1例，背部及上腹部挤压伤1例。受伤至入院时间1～16小时。十二指肠完全断裂伤1例；破裂口分别为0.5～4.0cm不等者9例；局部肌层挫伤血肿1例。均为复合伤，其中包括胃、结肠、小肠等破裂者5例，小肠系膜撕裂者1例，肾及肾血管挫伤者1例，肝破裂者1例，脾破裂者2例，1例合并胰腺损伤、未损伤胰管。下腔静脉破裂合并胰腺损伤1例，未损伤胰管。来我院时处于休克状态者4例。损伤位于十二指肠第三段者9例，第四段者2例。腹部X线检查7例，腰大肌影模糊者1例，右肾周围有游离气体者2例，3例口服水溶性造影剂检查均见造影剂从十二指肠外溢。伤后12小时内手术者8例，13～24小时内手术者3例。
手术方式：行血肿清除，腹膜后引流1例；十二指肠单纯修补6例；损伤十二指肠与空肠Ronx-y吻合术2例；十二指肠破裂修补,胃窦部切除，胃空肠吻合（十二指肠憩室化手术）2例。首次手术遗漏腹膜后十二指肠损伤1例。治愈9例。发生十二指肠漏1例，死亡2例。1例因肾动脉破裂、休克时间较长发生急性肾功能衰竭死亡；1例因下腔静脉撕裂胰腺损伤、休克时间较长死亡。
讨 论
由于十二指肠紧贴脊柱，所以活动度小，暴力突然从前腹壁挤向坚硬的脊柱，可直接造成其损伤，当撞击时十二指肠游离和固定交界处可发生撕裂，并形成剪力，可致十二指肠横断；暴力突然从上向下挤向脊柱时，可将十二指肠第二、三段和胰头推向右侧，十二指肠第一、四段和胰体尾推向左侧，此时幽门和十二指肠空肠曲突然收缩、关闭，使十二指肠呈闭袢型，腔内压力骤增，导致发生破裂。当L2遭受巨大暴力发生压缩骨折时，容易损伤附近的十二指肠、右肾等。
十二指肠一旦损伤，含有多种酶的十二指肠液进入腹膜腔或腹膜后间隙，颇似大面积化学灼伤，引起严重急性弥漫性腹膜炎或腹膜后间隙感染，腹膜腔内和腹膜后间隙广泛炎性渗出造成大量体液丢失，水电解质和酸碱平衡失调，血容量不足。损伤时多合并脏器伤。
由于腹膜覆盖十二指肠横段、升段，十二指肠内容物可不进入游漓腹腔而在腹膜后扩散，早期体征不明显。由于常合并其他脏器损伤，腹膜后十二指肠损伤症状极易被掩盖，故易造成术前误诊。因此对腹部、腰部及下胸部有严重的钝挫伤，后出现腹痛，伴腰背痛，尤其伴有腰大肌内缘压痛及有腹膜炎体征者，应首先想到腹膜后十二指肠损伤的可能。如怀疑腹膜后十二指肠损伤，术前可口服水溶性造影剂，如泛影萄胺等，如发现造影剂渗出十二指肠外可肯定诊断。腹部X线片见右腰大肌影模糊或右肾周围有游离气体可帮助诊断，但在损伤早期很少发现肾周围积气。由于腹膜后十二指肠损伤的解剖位置，术中诊断有一定困难，有时可能遗漏对腹膜后十二指肠损伤的探查。对每一个腹部闭合性损伤的患者都应考虑到有十二指肠损伤的可能性，同时要掌握好切开腹膜后探查十二指肠的指征。凡有下列情况之一者，应切开腹膜探查十二指肠。①腹膜后气肿或血肿；②十二指肠侧方有胆汁染色，局部有捻发音；③后腹膜及横结肠系膜根部肿胀，肠系膜脂肪坏死、瘀斑后腹膜蜂窝织炎；④后腹膜穿刺抽出肠内容物、胆汁等。陈氏介绍术中从胃管注入亚甲蓝稀释液［1］，若十二指肠周围出现蓝色，可诊断为十二指肠损伤，此方法对术中探查阴性而又高度怀疑有十二肠损伤者有一定意义。发现上述征象者，应立即行Kochor切口，必要时切开升结肠外侧腹膜，充分显露十二指肠降部和横部，同时也便于手术操作。
术式选择：准确判断腹膜后十二指肠损伤程度，是治疗腹膜后十二指肠损伤的关键。①十二指肠壁血肿可不处理，待其自然吸收。较大血肿应切开肠壁浆层将血肿清除，仔细探查后如无黏膜损伤，用细线再将肠壁缝合。②十二指肠破裂穿孔后，由于漏出大量胰液，胆汁及十二指肠液的强烈化学刺激及污染，十二指肠壁及周围组织往往炎症、水肿、组织脆弱，因而处理破裂穿孔十二指肠壁比较困难。
术后易出现十二指肠漏，一般有3种手术方法：①修补：如肠壁破口为横口，均可横缝，如破裂口为纵型口，则应纵形缝合，以免张力过大，术后发生裂开。如破裂较大，组织水肿严重，估计一期修补难以成功时，可将肠壁口按层缝合，然后将空肠一段由横结肠前提上，覆盖于十二指肠破裂修补处，用浆肌层间断缝合法固定。如肠管已横断但组织尚好，只创口边缘有些挫灭，亦可将挫灭的创缘切除，然后端端吻合；如为十二指肠第四段损伤也可将此段切除，然后做十二指肠空肠吻合。②改道手术：如损伤太难以修补时，可将十二指肠与空肠吻合或旷置十二指肠，以便使十二指肠转流，促进十二指肠壁的伤口愈合。a.空肠十二指肠Ronx-y吻合术：十二指肠壁缺损大时利用缺口与空肠做端侧或侧侧Ronx-y吻合。亦可将远侧切除，然后近侧端与肠做端端Ronx-y吻合或者直接端端吻合。b.十二指肠旷置术：做B-Ⅱ式胃切除，将胃窦部切除，行胃空肠吻合术，使十二指肠憩室化。③胰十二指肠切除术：在严重十二指肠损伤，广泛组织缺损不能再选择其他手术方法时，是不得已而采用的最后方法，手术死亡率高达20%～60%，因而需审慎采用。
术后处理：术后应严密观察，正确选择术式而术后没有发生吻合口漏，恢复应该平稳。术后出现高热、腹膜炎体征、引流物增多等病情恶化情况，应首先想到有无遗漏其他损伤。应采取积极措施以免失去再次治疗机会。要保持引流通畅，选用有效抗生素，补足血容量，维持病人正氮平衡，监测血气分析及电解质变化。在治疗过程中如发现腹腔脓肿或膈下感染，要及時引流。
参考文献
1 陈一奇.亚甲蓝在诊断外伤性十二指肠破裂中的应用体会.实用外科学杂志,1993,13:415.
关键词 闭合性腹膜后十二指肠损伤 修补术 憩室化手术
资料与方法
2000～2008年收治十二指肠损伤患者11例，均为男性，年龄20～48岁。坠落伤3例，车祸所致伤4例，方向盘撞击伤2例，打击伤1例，背部及上腹部挤压伤1例。受伤至入院时间1～16小时。十二指肠完全断裂伤1例；破裂口分别为0.5～4.0cm不等者9例；局部肌层挫伤血肿1例。均为复合伤，其中包括胃、结肠、小肠等破裂者5例，小肠系膜撕裂者1例，肾及肾血管挫伤者1例，肝破裂者1例，脾破裂者2例，1例合并胰腺损伤、未损伤胰管。下腔静脉破裂合并胰腺损伤1例，未损伤胰管。来我院时处于休克状态者4例。损伤位于十二指肠第三段者9例，第四段者2例。腹部X线检查7例，腰大肌影模糊者1例，右肾周围有游离气体者2例，3例口服水溶性造影剂检查均见造影剂从十二指肠外溢。伤后12小时内手术者8例，13～24小时内手术者3例。
手术方式：行血肿清除，腹膜后引流1例；十二指肠单纯修补6例；损伤十二指肠与空肠Ronx-y吻合术2例；十二指肠破裂修补,胃窦部切除，胃空肠吻合（十二指肠憩室化手术）2例。首次手术遗漏腹膜后十二指肠损伤1例。治愈9例。发生十二指肠漏1例，死亡2例。1例因肾动脉破裂、休克时间较长发生急性肾功能衰竭死亡；1例因下腔静脉撕裂胰腺损伤、休克时间较长死亡。
讨 论
由于十二指肠紧贴脊柱，所以活动度小，暴力突然从前腹壁挤向坚硬的脊柱，可直接造成其损伤，当撞击时十二指肠游离和固定交界处可发生撕裂，并形成剪力，可致十二指肠横断；暴力突然从上向下挤向脊柱时，可将十二指肠第二、三段和胰头推向右侧，十二指肠第一、四段和胰体尾推向左侧，此时幽门和十二指肠空肠曲突然收缩、关闭，使十二指肠呈闭袢型，腔内压力骤增，导致发生破裂。当L2遭受巨大暴力发生压缩骨折时，容易损伤附近的十二指肠、右肾等。
十二指肠一旦损伤，含有多种酶的十二指肠液进入腹膜腔或腹膜后间隙，颇似大面积化学灼伤，引起严重急性弥漫性腹膜炎或腹膜后间隙感染，腹膜腔内和腹膜后间隙广泛炎性渗出造成大量体液丢失，水电解质和酸碱平衡失调，血容量不足。损伤时多合并脏器伤。
由于腹膜覆盖十二指肠横段、升段，十二指肠内容物可不进入游漓腹腔而在腹膜后扩散，早期体征不明显。由于常合并其他脏器损伤，腹膜后十二指肠损伤症状极易被掩盖，故易造成术前误诊。因此对腹部、腰部及下胸部有严重的钝挫伤，后出现腹痛，伴腰背痛，尤其伴有腰大肌内缘压痛及有腹膜炎体征者，应首先想到腹膜后十二指肠损伤的可能。如怀疑腹膜后十二指肠损伤，术前可口服水溶性造影剂，如泛影萄胺等，如发现造影剂渗出十二指肠外可肯定诊断。腹部X线片见右腰大肌影模糊或右肾周围有游离气体可帮助诊断，但在损伤早期很少发现肾周围积气。由于腹膜后十二指肠损伤的解剖位置，术中诊断有一定困难，有时可能遗漏对腹膜后十二指肠损伤的探查。对每一个腹部闭合性损伤的患者都应考虑到有十二指肠损伤的可能性，同时要掌握好切开腹膜后探查十二指肠的指征。凡有下列情况之一者，应切开腹膜探查十二指肠。①腹膜后气肿或血肿；②十二指肠侧方有胆汁染色，局部有捻发音；③后腹膜及横结肠系膜根部肿胀，肠系膜脂肪坏死、瘀斑后腹膜蜂窝织炎；④后腹膜穿刺抽出肠内容物、胆汁等。陈氏介绍术中从胃管注入亚甲蓝稀释液［1］，若十二指肠周围出现蓝色，可诊断为十二指肠损伤，此方法对术中探查阴性而又高度怀疑有十二肠损伤者有一定意义。发现上述征象者，应立即行Kochor切口，必要时切开升结肠外侧腹膜，充分显露十二指肠降部和横部，同时也便于手术操作。
术式选择：准确判断腹膜后十二指肠损伤程度，是治疗腹膜后十二指肠损伤的关键。①十二指肠壁血肿可不处理，待其自然吸收。较大血肿应切开肠壁浆层将血肿清除，仔细探查后如无黏膜损伤，用细线再将肠壁缝合。②十二指肠破裂穿孔后，由于漏出大量胰液，胆汁及十二指肠液的强烈化学刺激及污染，十二指肠壁及周围组织往往炎症、水肿、组织脆弱，因而处理破裂穿孔十二指肠壁比较困难。
术后易出现十二指肠漏，一般有3种手术方法：①修补：如肠壁破口为横口，均可横缝，如破裂口为纵型口，则应纵形缝合，以免张力过大，术后发生裂开。如破裂较大，组织水肿严重，估计一期修补难以成功时，可将肠壁口按层缝合，然后将空肠一段由横结肠前提上，覆盖于十二指肠破裂修补处，用浆肌层间断缝合法固定。如肠管已横断但组织尚好，只创口边缘有些挫灭，亦可将挫灭的创缘切除，然后端端吻合；如为十二指肠第四段损伤也可将此段切除，然后做十二指肠空肠吻合。②改道手术：如损伤太难以修补时，可将十二指肠与空肠吻合或旷置十二指肠，以便使十二指肠转流，促进十二指肠壁的伤口愈合。a.空肠十二指肠Ronx-y吻合术：十二指肠壁缺损大时利用缺口与空肠做端侧或侧侧Ronx-y吻合。亦可将远侧切除，然后近侧端与肠做端端Ronx-y吻合或者直接端端吻合。b.十二指肠旷置术：做B-Ⅱ式胃切除，将胃窦部切除，行胃空肠吻合术，使十二指肠憩室化。③胰十二指肠切除术：在严重十二指肠损伤，广泛组织缺损不能再选择其他手术方法时，是不得已而采用的最后方法，手术死亡率高达20%～60%，因而需审慎采用。
术后处理：术后应严密观察，正确选择术式而术后没有发生吻合口漏，恢复应该平稳。术后出现高热、腹膜炎体征、引流物增多等病情恶化情况，应首先想到有无遗漏其他损伤。应采取积极措施以免失去再次治疗机会。要保持引流通畅，选用有效抗生素，补足血容量，维持病人正氮平衡，监测血气分析及电解质变化。在治疗过程中如发现腹腔脓肿或膈下感染，要及時引流。
参考文献
1 陈一奇.亚甲蓝在诊断外伤性十二指肠破裂中的应用体会.实用外科学杂志,1993,13:415.