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摘要：为了解国外临床实践指南中针灸疗法的现状，在Pubmed及Cochrane Library数据库输入“Acupuncture” 、“moxibustion”等词汇，检索国外关于针灸治疗病种、治疗方法的文献，结果显示共检测到临床实践指南82篇，经筛选符合相关要求的指南共63篇，涉及到22个病种，且2012年～2020年提及针灸疗法临床实践指南文献呈现出增长趋势。对文献结果进行分析，结果发现36篇文献推荐应用针灸疗法，占57.14%，其中3篇强烈推荐;8篇文献不建议应用针灸，占12.70%;关于艾灸临床实践指南尚无推荐。研究结果证实，国外临床实践指南对针灸疗法推荐意见简略，且不同国家指南质量参差不齐，对临床指导意义不强，应充分发挥中医针灸优势，制定针灸疗法统一临床实践指南，推动针灸疗法的国际化发展。
关键词：国外;临床实践指南;针灸疗法;统计分析;数据库
【中图分类号】R246 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）12-203-02
Abstract：In order to understand the current status of acupuncture and moxibustion in the clinical practice guidelines of foreign countries，enter the words "Acupuncture" and "moxibustion" in Pubmed and Cochrane Library database，and search foreign literature on acupuncture and moxibustion treatment diseases and treatment methods.The results show that a total of clinical detections There are 82 practice guidelines，63 of which have been screened to meet the relevant requirements，involving 22 disease types，and the literature on clinical practice guidelines for acupuncture and moxibustion from 2012 to 2020 shows an increasing trend.Analyzing the results of the literature，it was found that 36 literature recommended the application of acupuncture，accounting for 57.14%，of which 3 strongly recommended; 8 literature did not recommend the use of acupuncture，accounting for 12.70%; there is no recommendation on the clinical practice guidelines of moxibustion.The results of the study confirmed that the foreign clinical practice guidelines are brief in recommending acupuncture and moxibustion therapy，and that the quality of the guidelines in different countries is uneven，which is not significant for clinical guidance.The advantages of acupuncture and moxibustion in traditional Chinese medicine should be fully utilized to formulate a unified clinical practice guidelines for acupuncture and moxibustion therapy to promote acupuncture and moxibustion therapy.International development.
Keywords：foreign countries; clinical practice guidelines; acupuncture therapy; statistical analysis; database
作為中医特色疗法，针灸主要指的是通过针刺操作、利用经络、腧穴传导作用达到疾病治疗目的的过程。随着现代中医学理论的不断发展已经针灸应用范围的扩大，针灸疗法已经在全世界掀起了传播、发展热潮[1]。调查研究发现，国外针灸医疗机构多达8万个，中医药针灸从业人员多达20万，国际主流医学对针灸疗法给予了高度重视[2]。临床实践指南是针灸疗法走向国际化的必然路径，其作为循证临床实践的规范性技术文件，在科学证据与医疗实践时间搭建了联系的桥梁，受到国际权威认可，能够为临床医学实践提供可靠的参考[3]。现代医学对疾病的诊断强调不单单依赖个人经验，更需要严格按照相应的科学证据，为疾病预防及诊治提供参考。目前，已经有部分国外临床实践指南将针灸作为推荐疗法，研究分析了其研究现状，对内容进行统计分析，结果如下。
1.材料与方法
1.1检索策略 通过计算机对国外关于针灸的临床实践指南进行检索，选择美国国家指南库（NGC）、新西兰指南研究所（NZGG）、英国国家临床优化研究所（NICE）等具有权威的临床实践指南平台，输入“Acupuncture” 、“moxibustion”检索词汇，检索时间自2010年至2019年。 1.2纳入与排除标准 纳入标准：①所有纳入文献需与美国医学研究所对临床实践指南定义相符，对各种备选干预方案以及系统评价证据进行利弊评估，结合患者实际情况提出优化治疗建议。②文献中推荐意见涉及到艾灸、针刺以及电针等相关治疗措施;③文献语种为英文;④若指南为修订版本，那么选择日期最近的修订版本[4]。排除标准：①重复指南文献;②评论类、指南解读类以及报告等非指南文献;③指南推荐意见与针灸疗法无关;④指南已经过期或由其他新的指南文献替代[5]。
1.3指南筛选及资料选择 选择2～3名具有丰富经验的研究员对指南进行筛选，并对资料进行下载提取，若遇到模糊不清的问题，需要共同协商。筛选指南时，首先从标题入手，将非指南文献排除。然后对全文进行阅读，明确是否符合纳入标准。将最终纳入文献信息录入到Excel系统中，主要包括文献标题、治疗疾病类型、修订时间、制定机构以及原文等。文献录入后，在网站上对文献进行审核，防止出现遗漏或错误。
1.4质量评估 由2～3名评价专员按照指南质量评估工具对纳入的文献进行质量评估，低质量：评分在1～2分之间;中等质量：评分范围在3～5分之间;高质量：评分为6～7分[6]。
2.结果
2.1文献检索一般情况 共检测到临床实践指南82篇，其中NGC47篇，NICE27篇，GIN6篇，CMACPG 2篇。通过对标题及原文的阅读，剔除文献19篇，其中9篇为重复文献，5篇非指南，3篇为过期文献，2篇未推荐针灸措施。经筛选最终符合相关要求的指南共63篇。指南发表年份如表1所示，2012年后指南发表数量呈增长趋势。
2.2质量评价 纳入的63篇文献经过质量评估，结果显示最高分值为7分，最低分值为2分，平均分值为（5.76±1.02）分。
2.3推荐内容分析 研究纳入的63篇指南涉及到22个病种，其中运动系统疾病17篇，神经系统疾病20篇，消化系统疾病7篇，循环系统疾病5篇，皮肤科疾病5篇，泌尿系统疾病4篇，儿科疾病3篇，精神系统疾病2篇。
2.4推荐强度及治疗病症分析 对文献结果进行分析，结果发现36篇文献推荐应用针灸疗法，占57.14%，其中3篇强烈推荐;8篇文献不建议应用针灸，占12.70%;关于艾灸临床实践指南尚无推荐。在推荐针灸治疗病症中，其中28篇是治疗运动系统类疼痛疾病，包括颈椎病、腰腿痛、膝痛，其他疼痛疾病包括生殖器疼痛、头痛及外伤性疾病等。
3.讨论
针灸在國外的研究最早可以上诉到二十世纪七十年代，自此针灸适宜病症有效性成为一个研究热点，受到了国内外学者的广泛关注。调查研究发现国外内科医师对替代医学有着较高的重视，大多数内科医师对针灸疗法的效果比较认可，但就目前国外指南关于针灸的研究看，其推荐意见相对保守[7]。此次研究结果显示63篇指南中36篇推荐应用针灸疗法，但强推荐仅有3篇，关于艾灸则无推荐，不建议应用针灸为8篇，其余则无明确说明，说明国外机构在针灸治疗推荐方面强度整体较弱，且推荐内容简单。对文献进行细度，发现仅有1篇指南在针灸治疗期间明确说明了选穴方法及操作方法，其余指南在针灸操作中仅1笔带过或无明确说明，对针灸治疗的指导意义不大。
目前，国外关于针灸疗法的研究在深度方面存在一定的不足，且不同国家或机构在指南制定方面的建议存在不一致甚至矛盾的现象。如在采用针灸治疗腰痛疾病方面，便存在强推荐、弱推荐及不推荐等多种不同的结果，这一现象也在一定程度上为针灸治疗带来了困扰。总结其影响，主要表现在以下两个方面：①不同机构在指南制定方面质量高低不一;②针刺临床实践中在假针刺对照设置方面存在问题，而临床实践指南不推荐主要是由于与假针刺对照相比，针刺疗法优势并不明显，导致针刺疗效在国外一直争议不断[8]。随着现代医疗卫生技术的进步，中医针灸疗法受到了世界范围的高度重视，建立针灸临床实践指南、并及时更新是针灸疗法国际化发展的必然趋势，其能够为临床实践提供科学的参考依据。本次研究通过文献指南检索及筛选，结果发现国外临床实践指南在针灸方面大多是简单提及，无具体的详细的应用技巧与实践方法。针对这一问题，我国必须积极挖掘指南中针灸内容的缺失部分，发挥中医针灸的优势，邀请国内外知名专家针对中医针灸统计学问题、方法学问题以及临床实践问题等进行探讨，参与国际针灸临床实践指南的制作[9]。将针灸研究重点适当向针灸治疗方法、选穴以及操作技巧等方面侧重，总结针灸疗法的适应症与禁忌症，为临床提供合理化指导。目前，我国针灸学会在针灸国际化发展方面已经做出了努力，组织展开了颈痛、腰痛等十几个针灸临床实践指南[10]。此次研究结果显示36篇文献中，其中28篇是治疗运动系统类疼痛疾病，包括颈椎病、腰腿痛、膝痛，其他疼痛疾病包括生殖器疼痛、头痛及外伤性疾病等，提示国外临床实践指南在针灸治疗疼痛相关疾病方面有着较高的认可度，尤其是腰痛与头痛的治疗。而国内更多集中在中风疾病治疗方面。另外，国外关于针灸在产妇分娩及恶性肿瘤疾病治疗中的应用也有推荐，体现了国外的需求现状。国外自然分娩率高，在自然分娩镇痛方面有着较高的需求，因此，可以发现针灸疗法临床实践指南的制定也是由国情及疾病频谱决定的。
本次研究总结了国外临床实践指南关于针灸疗法的现状及推荐强度，结果显示其存在推荐强度弱、意见简略等问题。作为针灸发源国，应积极挖掘针灸优势，从国际化视角看待针灸疗法的发展，积极参与临床实践指南的制定，为临床提供依据。
参考文献
[1]宋思敏，刘阳阳，郭义，等.美国外周神经刺激对针灸发展模式的启示[J].山东中医杂志，2019，38（8）：721-724.
[2]刘丽莎，霍剑，袁秀丽，等.国外应用中医药治疗原发性痛经的研究进展[J].中国中医基础医学杂志，2019，25（8）：1171-1174. [3]岗卫娟，景向红.对国外针刺临床试验存在的问题的思考——以JAMA为例[J].科技导报，2019，37（15）：67-76.
[4]郜明月，赵宏，韩明娟.针灸治疗焦虑的国内外随机对照研究现状[J].中国针灸，2018，38（6）：679-683.
[5]Rae-Grant A D .Incorporating Clinical Practice Guidelines and Quality Measures Into High-Quality Cost-Effective Care for Patients With Multiple Sclerosis[J].CONTINUUM Lifelong Learning in Neurology，2019，25（3）：845-849.
[6]李躍兵，魏巍，贾一凡，等.基于文献计量学的针灸治疗痛风性关节炎选穴规律分析（英文）[J].Journal of Acupuncture and Tuina ence，2018，1（16）：63-70.
[7]陈少宗，朱兵.应当发展开放、包容的现代针灸学——针灸在欧美的本地化挑战与对策思考[J].山东中医杂志，2018，37（12）：971-975.
[8]张雨桐，王姿雯，杜佳蓉，等.国内外针灸治疗颈椎病颈痛临床研究概况[J].中医药临床杂志，2018，30（4）：591-598.
[9]Zhongxi，Guo，Zelin，et al.[Evaluation method of evidence body for acupuncture and moxibustion clinical practice guidelines：the stratified evidence evaluation method].[J].Zhongguo zhen jiu = Chinese acupuncture & moxibustion，2018，38（10）：1115-8.
[10]余韵扬，曹必伟，周晶，et al.依托大数据研究模式探析针灸推拿治疗功能性便秘的临床选穴规律[J].时珍国医国药，2018，29（3）：760-762.
广州中医药大学第一附属医院 广东广州 510405
关键词：国外;临床实践指南;针灸疗法;统计分析;数据库
【中图分类号】R246 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）12-203-02
Abstract：In order to understand the current status of acupuncture and moxibustion in the clinical practice guidelines of foreign countries，enter the words "Acupuncture" and "moxibustion" in Pubmed and Cochrane Library database，and search foreign literature on acupuncture and moxibustion treatment diseases and treatment methods.The results show that a total of clinical detections There are 82 practice guidelines，63 of which have been screened to meet the relevant requirements，involving 22 disease types，and the literature on clinical practice guidelines for acupuncture and moxibustion from 2012 to 2020 shows an increasing trend.Analyzing the results of the literature，it was found that 36 literature recommended the application of acupuncture，accounting for 57.14%，of which 3 strongly recommended; 8 literature did not recommend the use of acupuncture，accounting for 12.70%; there is no recommendation on the clinical practice guidelines of moxibustion.The results of the study confirmed that the foreign clinical practice guidelines are brief in recommending acupuncture and moxibustion therapy，and that the quality of the guidelines in different countries is uneven，which is not significant for clinical guidance.The advantages of acupuncture and moxibustion in traditional Chinese medicine should be fully utilized to formulate a unified clinical practice guidelines for acupuncture and moxibustion therapy to promote acupuncture and moxibustion therapy.International development.
Keywords：foreign countries; clinical practice guidelines; acupuncture therapy; statistical analysis; database
作為中医特色疗法，针灸主要指的是通过针刺操作、利用经络、腧穴传导作用达到疾病治疗目的的过程。随着现代中医学理论的不断发展已经针灸应用范围的扩大，针灸疗法已经在全世界掀起了传播、发展热潮[1]。调查研究发现，国外针灸医疗机构多达8万个，中医药针灸从业人员多达20万，国际主流医学对针灸疗法给予了高度重视[2]。临床实践指南是针灸疗法走向国际化的必然路径，其作为循证临床实践的规范性技术文件，在科学证据与医疗实践时间搭建了联系的桥梁，受到国际权威认可，能够为临床医学实践提供可靠的参考[3]。现代医学对疾病的诊断强调不单单依赖个人经验，更需要严格按照相应的科学证据，为疾病预防及诊治提供参考。目前，已经有部分国外临床实践指南将针灸作为推荐疗法，研究分析了其研究现状，对内容进行统计分析，结果如下。
1.材料与方法
1.1检索策略 通过计算机对国外关于针灸的临床实践指南进行检索，选择美国国家指南库（NGC）、新西兰指南研究所（NZGG）、英国国家临床优化研究所（NICE）等具有权威的临床实践指南平台，输入“Acupuncture” 、“moxibustion”检索词汇，检索时间自2010年至2019年。 1.2纳入与排除标准 纳入标准：①所有纳入文献需与美国医学研究所对临床实践指南定义相符，对各种备选干预方案以及系统评价证据进行利弊评估，结合患者实际情况提出优化治疗建议。②文献中推荐意见涉及到艾灸、针刺以及电针等相关治疗措施;③文献语种为英文;④若指南为修订版本，那么选择日期最近的修订版本[4]。排除标准：①重复指南文献;②评论类、指南解读类以及报告等非指南文献;③指南推荐意见与针灸疗法无关;④指南已经过期或由其他新的指南文献替代[5]。
1.3指南筛选及资料选择 选择2～3名具有丰富经验的研究员对指南进行筛选，并对资料进行下载提取，若遇到模糊不清的问题，需要共同协商。筛选指南时，首先从标题入手，将非指南文献排除。然后对全文进行阅读，明确是否符合纳入标准。将最终纳入文献信息录入到Excel系统中，主要包括文献标题、治疗疾病类型、修订时间、制定机构以及原文等。文献录入后，在网站上对文献进行审核，防止出现遗漏或错误。
1.4质量评估 由2～3名评价专员按照指南质量评估工具对纳入的文献进行质量评估，低质量：评分在1～2分之间;中等质量：评分范围在3～5分之间;高质量：评分为6～7分[6]。
2.结果
2.1文献检索一般情况 共检测到临床实践指南82篇，其中NGC47篇，NICE27篇，GIN6篇，CMACPG 2篇。通过对标题及原文的阅读，剔除文献19篇，其中9篇为重复文献，5篇非指南，3篇为过期文献，2篇未推荐针灸措施。经筛选最终符合相关要求的指南共63篇。指南发表年份如表1所示，2012年后指南发表数量呈增长趋势。
2.2质量评价 纳入的63篇文献经过质量评估，结果显示最高分值为7分，最低分值为2分，平均分值为（5.76±1.02）分。
2.3推荐内容分析 研究纳入的63篇指南涉及到22个病种，其中运动系统疾病17篇，神经系统疾病20篇，消化系统疾病7篇，循环系统疾病5篇，皮肤科疾病5篇，泌尿系统疾病4篇，儿科疾病3篇，精神系统疾病2篇。
2.4推荐强度及治疗病症分析 对文献结果进行分析，结果发现36篇文献推荐应用针灸疗法，占57.14%，其中3篇强烈推荐;8篇文献不建议应用针灸，占12.70%;关于艾灸临床实践指南尚无推荐。在推荐针灸治疗病症中，其中28篇是治疗运动系统类疼痛疾病，包括颈椎病、腰腿痛、膝痛，其他疼痛疾病包括生殖器疼痛、头痛及外伤性疾病等。
3.讨论
针灸在國外的研究最早可以上诉到二十世纪七十年代，自此针灸适宜病症有效性成为一个研究热点，受到了国内外学者的广泛关注。调查研究发现国外内科医师对替代医学有着较高的重视，大多数内科医师对针灸疗法的效果比较认可，但就目前国外指南关于针灸的研究看，其推荐意见相对保守[7]。此次研究结果显示63篇指南中36篇推荐应用针灸疗法，但强推荐仅有3篇，关于艾灸则无推荐，不建议应用针灸为8篇，其余则无明确说明，说明国外机构在针灸治疗推荐方面强度整体较弱，且推荐内容简单。对文献进行细度，发现仅有1篇指南在针灸治疗期间明确说明了选穴方法及操作方法，其余指南在针灸操作中仅1笔带过或无明确说明，对针灸治疗的指导意义不大。
目前，国外关于针灸疗法的研究在深度方面存在一定的不足，且不同国家或机构在指南制定方面的建议存在不一致甚至矛盾的现象。如在采用针灸治疗腰痛疾病方面，便存在强推荐、弱推荐及不推荐等多种不同的结果，这一现象也在一定程度上为针灸治疗带来了困扰。总结其影响，主要表现在以下两个方面：①不同机构在指南制定方面质量高低不一;②针刺临床实践中在假针刺对照设置方面存在问题，而临床实践指南不推荐主要是由于与假针刺对照相比，针刺疗法优势并不明显，导致针刺疗效在国外一直争议不断[8]。随着现代医疗卫生技术的进步，中医针灸疗法受到了世界范围的高度重视，建立针灸临床实践指南、并及时更新是针灸疗法国际化发展的必然趋势，其能够为临床实践提供科学的参考依据。本次研究通过文献指南检索及筛选，结果发现国外临床实践指南在针灸方面大多是简单提及，无具体的详细的应用技巧与实践方法。针对这一问题，我国必须积极挖掘指南中针灸内容的缺失部分，发挥中医针灸的优势，邀请国内外知名专家针对中医针灸统计学问题、方法学问题以及临床实践问题等进行探讨，参与国际针灸临床实践指南的制作[9]。将针灸研究重点适当向针灸治疗方法、选穴以及操作技巧等方面侧重，总结针灸疗法的适应症与禁忌症，为临床提供合理化指导。目前，我国针灸学会在针灸国际化发展方面已经做出了努力，组织展开了颈痛、腰痛等十几个针灸临床实践指南[10]。此次研究结果显示36篇文献中，其中28篇是治疗运动系统类疼痛疾病，包括颈椎病、腰腿痛、膝痛，其他疼痛疾病包括生殖器疼痛、头痛及外伤性疾病等，提示国外临床实践指南在针灸治疗疼痛相关疾病方面有着较高的认可度，尤其是腰痛与头痛的治疗。而国内更多集中在中风疾病治疗方面。另外，国外关于针灸在产妇分娩及恶性肿瘤疾病治疗中的应用也有推荐，体现了国外的需求现状。国外自然分娩率高，在自然分娩镇痛方面有着较高的需求，因此，可以发现针灸疗法临床实践指南的制定也是由国情及疾病频谱决定的。
本次研究总结了国外临床实践指南关于针灸疗法的现状及推荐强度，结果显示其存在推荐强度弱、意见简略等问题。作为针灸发源国，应积极挖掘针灸优势，从国际化视角看待针灸疗法的发展，积极参与临床实践指南的制定，为临床提供依据。
参考文献
[1]宋思敏，刘阳阳，郭义，等.美国外周神经刺激对针灸发展模式的启示[J].山东中医杂志，2019，38（8）：721-724.
[2]刘丽莎，霍剑，袁秀丽，等.国外应用中医药治疗原发性痛经的研究进展[J].中国中医基础医学杂志，2019，25（8）：1171-1174. [3]岗卫娟，景向红.对国外针刺临床试验存在的问题的思考——以JAMA为例[J].科技导报，2019，37（15）：67-76.
[4]郜明月，赵宏，韩明娟.针灸治疗焦虑的国内外随机对照研究现状[J].中国针灸，2018，38（6）：679-683.
[5]Rae-Grant A D .Incorporating Clinical Practice Guidelines and Quality Measures Into High-Quality Cost-Effective Care for Patients With Multiple Sclerosis[J].CONTINUUM Lifelong Learning in Neurology，2019，25（3）：845-849.
[6]李躍兵，魏巍，贾一凡，等.基于文献计量学的针灸治疗痛风性关节炎选穴规律分析（英文）[J].Journal of Acupuncture and Tuina ence，2018，1（16）：63-70.
[7]陈少宗，朱兵.应当发展开放、包容的现代针灸学——针灸在欧美的本地化挑战与对策思考[J].山东中医杂志，2018，37（12）：971-975.
[8]张雨桐，王姿雯，杜佳蓉，等.国内外针灸治疗颈椎病颈痛临床研究概况[J].中医药临床杂志，2018，30（4）：591-598.
[9]Zhongxi，Guo，Zelin，et al.[Evaluation method of evidence body for acupuncture and moxibustion clinical practice guidelines：the stratified evidence evaluation method].[J].Zhongguo zhen jiu = Chinese acupuncture & moxibustion，2018，38（10）：1115-8.
[10]余韵扬，曹必伟，周晶，et al.依托大数据研究模式探析针灸推拿治疗功能性便秘的临床选穴规律[J].时珍国医国药，2018，29（3）：760-762.
广州中医药大学第一附属医院 广东广州 510405