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摘要：目的 探讨关节镜下关节清理术治疗痛风性关节炎的疗效和手术技巧。 方法 2008年5月-2012年5月，对25例术前考虑痛风性关节炎，但经内科降尿酸，消炎止痛对症治疗后仍反复关节肿痛，发作频率较快的患者采用关节镜辅助下的关节腔清理术，术后配合饮食控制及药物治疗，比较患者术前及术后12个月的膝关节Lysholm评分。结果 25例患者均通过关节镜检查及滑膜病检进一步明确为痛风性关节炎，术后患者随访12-36个月，切口均一级愈合，所有患者术后手术部位疼痛明显缓解，术前关节功能障碍在术后得到明显改善。术后12月膝关节lysholm评分为（95.4+6.3）.与术前比较有统计学意义.（t=13.855 p=0.001）.随访期间25膝6膝复发，复发率为24%.但发作频率每年1-2次，较术前明显减少。结论 关节镜手术治疗痛风性膝关节炎疗效确切，手术创伤小，术后关节功能恢复快，术后配合内科药物治疗和饮食控制，可有效预防痛风性关节炎复发，延缓疾病进展。
关键词：关节镜；痛风性；关节炎；关节清理术
痛风性关节炎是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一组疾病。它是由尿酸钠或尿酸结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织所致的一种或多种病变的临床综合征[1]。其主要临床表现是关节红肿，疼痛剧烈，皮温高，一般夜间突然发病，多发于第一跖趾关节，其次是足背，踝关节，膝关节，腕关节及肘关节。保守治疗适用于大部分患者，但仍有少部分患者通过常规内科治疗病情不能得到有效控制，发作频率增快，关节功能障碍，严重影响生活质量，需要手术治疗[2]。2008年5月-2012年5月，我科对25例术前考虑痛风性关节炎，但经内科降尿酸，消炎止痛对症治疗后仍反复关节肿痛，发作频率较快的患者采用关节镜辅助下的关节腔清理术，术后配合饮食控制及药物治疗，取得了较为理想的近期疗效，现报告如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
本组男性21例，女性4例，年龄为25-55岁，平均年龄37岁，每次均为单侧手术，其中左膝15例，右膝10例，25例均表现为反复膝关节肿胀疼痛，急性发作时疼痛剧烈，关节明显肿胀，皮温升高，以夜间起病为多，发作时口服秋水仙碱疼痛能得到明显缓解。全部患者均有过血尿酸增高病史，25例患者入院后均行关节穿刺，其中20例为黄色浑浊的粘稠液体，5例为淡黄色透明液体，关节穿刺液常规示白细胞（+～+++），关节穿刺液细菌培养均为（—），抗酸染色均（—）。22例患者入院后血尿酸均大于420umol/l.急性发作患者CRP均升高，患者膝关节MRI示不同程度的关节积液及滑膜增生，25例25膝行X光片检查，其中16膝无明显异常，9膝关节退行性变.11例伴有高血脂症，5例伴有高血压病.
1.2 手术方法
所有患者均选用连续硬膜外麻醉，患肢驱血后常规使用低压止血带，，压力为260-280mmHg，首次使用时间不超过60分钟，膝关节常规前内、前外侧镜检入路探查关节腔，其中有2例因后方滑膜有大量尿酸盐沉积加用后内侧入路，镜下观察尿酸盐结晶分布及滑膜病变情况，探查软骨、半月板和交叉韧带损伤情况，镜下见滑膜、关节软骨面、交叉韧带和半月板上不同程度沉积白色晶体物质，滑膜广泛炎性反应及增生肥厚（图1、2）。其中2例伴髌内侧滑膜皱襞，屈曲膝关节时内侧滑膜皱襞与股骨内髁软骨接触，股骨内髁软骨有损伤，镜下予以内侧滑膜皱襞切除，2例伴有外侧半月板边缘毛糙，予其射频修整。其中5例伴有软骨损伤，outbrige分级为2-3度，其中2例考虑合并髌内侧滑膜皱襞所致。
关节探查完毕，首先用咬钳夹取沉积较多白色晶体样物质的滑膜组织行滑膜活检，然后进行关节清理术，刨刀切除增生和有白色晶体样物质沉积的滑膜组织，再用刮匙刮除沉积在关节软骨面及半月板上的白色晶体样物质（见图1），术中特别注意半月板下表面及半月板下胫骨平台软骨面上沉积的白色晶体样物质。如果白色晶体样物质与软骨表面结合牢固，刮匙、无齿刨刀不易刮除则不能强求，否则易损伤软骨。清理完毕，关闭切口，关节腔内注射曲安奈德50mg及玻璃酸钠20mg，无菌敷料覆盖伤口，患肢弹力绷带加压包扎。
1.3 术后处理
术后患肢抬高，嘱患者多活动足趾，并练习股四头肌静力收缩及踝泵训练，利于下肢消肿，避免下肢深静脉血栓形成，术后24小时开始患膝关节的屈伸锻炼.
术后患者均接受正规内科消炎止痛、排尿酸治疗.每天服用依托考昔120mg，持续3-5天，口服别嘌呤醇0.1g tid 持续3-6月，口服NaHCO3 0.9g tid 持续3-6月。抗痛风治疗3月后，每月复查血尿酸，如3次监测结果均在正常范围，可酌情减量用药3-4周，然后口服别嘌呤醇 0.1 qd行维持治疗，同时配合饮食治疗.
2.统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行分析，数据以均数+标准值表示，组间比较采用配对t检验及词和检验，检验标准&=0.05
结果
25例患者均通过关节镜检查及滑膜病检进一步明确为痛风性关节炎，术后患者随访12-36个月，切口均甲级愈合，所有患者术后手术部位疼痛明显缓解，术前关节功能障碍在术后得到明显改善。术后12月膝关节lysholm评分为（95.4+6.3）.与术前比较有统计学意义.（t=13.855 p=0.001）.随访期间25膝6膝复发，复发率为24%.但发作频率每年1-2次，较术前明显减少。
3.讨论
痛风是嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病，临床主要表现为高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积于关节内、关节周围组织及皮下组织。急性发作时关节红肿剧痛，逐渐产生骨与关节破坏，关节畸形、关节强直和功能障碍。同时可以合并肾炎，泌尿道结石和心血管疾病[3、4]。近年来，由于生活方式的改变及人口老龄化的影响，痛风发生率逐渐上升，约为1%[5].保守治疗适用于大部分患者，但内科治疗痛风性关节炎由于药物副作用，患者同时并发其他慢性疾病等因素，治疗效果欠佳，易反复发作.20世纪90年代以来[6]，国内逐渐开始应用关节镜技术治疗痛风性关节炎，通过微创手术清除关节内的致病因素—尿酸盐结晶体，同时通过关节腔冲洗清除关节内变性的白细胞和各种损伤组织的细胞因子及酶类物质，从发病机制上阻断尿酸盐晶体引起的炎症反应[7]，同时配合药物治疗及饮食控制取得了良好的治疗效果。 在采用传统开放手术治疗时，存在切口大，分离爆露组织多，对关节结构破坏多和术后并发症多等缺陷。近年来，随着关节镜技术的飞速发展及其在关节外科的广泛应用，为微创治疗关节内痛风石提供了新的途径[8、9]。本组患者均术前诊断为痛风性关节炎，但膝关节肿痛反复发作，内科降尿酸、消炎止痛治疗后痛风发作频率仍然较多，影响患者工作和休息，再则当大量尿酸盐结晶沉积在关节腔内时，通过内科治疗也不能被清除。
大量尿酸盐结晶广泛沉积在关节腔内时，手术时间往往在1小时以上，且术中切除滑膜时出血较多，建议使用低压止血带，但要注意避免止血带麻痹的并发症。手术首先是全面探查，了解尿酸盐结晶沉积范围、程度以及关节腔合并损伤。术中注意留取标本做病检，滑膜清理要注意避免遗漏，在清理半月板和软骨表面的结晶时，可以用刮匙适当用力刮除软骨表面的结晶，但要避免损失软骨。在处理前后交叉韧带内部沉积的结晶时，对沉积在表面的结晶可直接用刨刀清除，对交叉韧带内部沉积的结晶用刮匙边振动边刮除的方法。如果从前方镜检入路观察到后方滑膜有尿酸盐结晶附着及炎症增生时，则加用后内侧入路行后方病变滑膜切除。
关节镜手术治疗痛风性关节炎的技术优势包括（1）直接提供全面清晰的关节内视野，准确了解关节内结构病变范围及程度，了解有无合并关节内其他病变，有助于完善治疗方案。（2）通过大量的液体冲洗和器械的刨削、骚刮等，可以直接清除大量的尿酸盐结晶。（3）可用直接清除脱落的软骨片和其他游离体（4）可用针对软骨缺损，炎性增生滑膜，损伤半月板，肥厚的脂肪垫及滑膜皱襞进行相应的手术治疗。（5）切口小，创伤小，手术时间短。（6）术后关节粘连、伤口感染等并发症少，术后关节疼痛明显改善，术后关节功能恢复快，住院时间短（7）术中留取病变组织方便，病变组织活检有利于进一步明确诊断。
本组患者手术完毕均关节腔内注射玻璃酸钠及曲安奈德各1支，玻璃酸钠术后每周1次，术后注射3-4次。曲安奈德有利于减轻关节炎症，抑制炎性物质释放，减轻术后疼痛，有利于关节早期功能锻炼。痛风患者关节内尿酸盐结晶的沉积往往为反复发作所致，起病到就诊，病程一般较长。尿酸盐结晶在软骨和滑膜上附着阻碍了软骨细胞的正常物质交换及关节液的正常分泌，导致关节软骨营养障碍，软骨变性、剥脱。关节内注射玻璃酸钠能促进软骨营养，促进软骨修复。本组患者关节内注射玻璃酸钠及曲安奈德后无发热、感染等并发症发生。
痛风病的治疗并非单纯的镇痛治疗，还应包括，降尿酸治疗、改善关节局部体征的治疗、预防痛风相关并发症的治疗及预防痛风复发的治疗。关节清理术仅为治疗痛风性关节炎的一种措施。如果患者高尿酸血症不能得到有效控制，尿酸钠会从超饱和的细胞外液沉积于关节内、关节周围组织及皮下组织，引起痛风发作，因此，术后仍需正规内科降尿酸治疗及饮食控制。本组患者术后7天复查尿酸即降至正常范围，后坚持口服别嘌令醇及NaHCO3 3月，3月后复查尿酸均在300umol/l以下。
总之，关节镜下关节清理术治疗内科正规治疗后仍反复肿痛的膝关节痛风性关节炎疗效满意，手术创伤小，术后关节疼痛缓解迅速，术后关节功能恢复快，但是，目前的外科手术治疗还不能完全的清除关节内的痛风结晶，也不能从根本上解决嘌呤代谢障碍，因此，术后仍需正规内科治疗及配合饮食控制.
参考文献：
[1]Tausche AK，Jansen TL，Schrder HE，Gout2current diagnosis and treatment[J].Dtsch A rzteb1 Int，2009，106（34/35）：5492555.
[2]Pacheco G，Cavallasca JA，，Images in clinical medicine.Deforming gout.Nengl J Med，2005，353（23）：e20.
[3]陈宝兴.痛风.中华骨科杂志，2000，20（5）：316-318.
[4]Raikin S，Cohn BT.Introsseous gouty invasion of the talus FootAnkle Int，1997，18（7）：439-422.
[5]方卫刚，黄晓明，王玉，等.北京地区部分人群痛风的流行病学调查.基础医学与临床，2006，26（7）：781-785
[6]王立德，张羽飞，唐开，等.关节镜下清理术在痛风性关节炎诊治中的应用.中华骨科杂志，1997，17：751-753.
[7]Popa-Nita O，Proulx S，Pare G，et，al.Crystal-inducted neutrophil activation：XI.Implication and novel roles of classicial protein kinase C.J Immunol，2009，183（3）：2104-2114.
[8]张羽飞，王大正，王福生，等.急性膝关节痛风性关节炎关节镜下诊断与治疗.中国矫形外科杂志，2006，14（9）：672-673.
[9]Yu KH.Intraarticular tophi in a joint without a previous gouty attack J Rheumatol，2003，30（8）：1868-1870.
关键词：关节镜；痛风性；关节炎；关节清理术
痛风性关节炎是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一组疾病。它是由尿酸钠或尿酸结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织所致的一种或多种病变的临床综合征[1]。其主要临床表现是关节红肿，疼痛剧烈，皮温高，一般夜间突然发病，多发于第一跖趾关节，其次是足背，踝关节，膝关节，腕关节及肘关节。保守治疗适用于大部分患者，但仍有少部分患者通过常规内科治疗病情不能得到有效控制，发作频率增快，关节功能障碍，严重影响生活质量，需要手术治疗[2]。2008年5月-2012年5月，我科对25例术前考虑痛风性关节炎，但经内科降尿酸，消炎止痛对症治疗后仍反复关节肿痛，发作频率较快的患者采用关节镜辅助下的关节腔清理术，术后配合饮食控制及药物治疗，取得了较为理想的近期疗效，现报告如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
本组男性21例，女性4例，年龄为25-55岁，平均年龄37岁，每次均为单侧手术，其中左膝15例，右膝10例，25例均表现为反复膝关节肿胀疼痛，急性发作时疼痛剧烈，关节明显肿胀，皮温升高，以夜间起病为多，发作时口服秋水仙碱疼痛能得到明显缓解。全部患者均有过血尿酸增高病史，25例患者入院后均行关节穿刺，其中20例为黄色浑浊的粘稠液体，5例为淡黄色透明液体，关节穿刺液常规示白细胞（+～+++），关节穿刺液细菌培养均为（—），抗酸染色均（—）。22例患者入院后血尿酸均大于420umol/l.急性发作患者CRP均升高，患者膝关节MRI示不同程度的关节积液及滑膜增生，25例25膝行X光片检查，其中16膝无明显异常，9膝关节退行性变.11例伴有高血脂症，5例伴有高血压病.
1.2 手术方法
所有患者均选用连续硬膜外麻醉，患肢驱血后常规使用低压止血带，，压力为260-280mmHg，首次使用时间不超过60分钟，膝关节常规前内、前外侧镜检入路探查关节腔，其中有2例因后方滑膜有大量尿酸盐沉积加用后内侧入路，镜下观察尿酸盐结晶分布及滑膜病变情况，探查软骨、半月板和交叉韧带损伤情况，镜下见滑膜、关节软骨面、交叉韧带和半月板上不同程度沉积白色晶体物质，滑膜广泛炎性反应及增生肥厚（图1、2）。其中2例伴髌内侧滑膜皱襞，屈曲膝关节时内侧滑膜皱襞与股骨内髁软骨接触，股骨内髁软骨有损伤，镜下予以内侧滑膜皱襞切除，2例伴有外侧半月板边缘毛糙，予其射频修整。其中5例伴有软骨损伤，outbrige分级为2-3度，其中2例考虑合并髌内侧滑膜皱襞所致。
关节探查完毕，首先用咬钳夹取沉积较多白色晶体样物质的滑膜组织行滑膜活检，然后进行关节清理术，刨刀切除增生和有白色晶体样物质沉积的滑膜组织，再用刮匙刮除沉积在关节软骨面及半月板上的白色晶体样物质（见图1），术中特别注意半月板下表面及半月板下胫骨平台软骨面上沉积的白色晶体样物质。如果白色晶体样物质与软骨表面结合牢固，刮匙、无齿刨刀不易刮除则不能强求，否则易损伤软骨。清理完毕，关闭切口，关节腔内注射曲安奈德50mg及玻璃酸钠20mg，无菌敷料覆盖伤口，患肢弹力绷带加压包扎。
1.3 术后处理
术后患肢抬高，嘱患者多活动足趾，并练习股四头肌静力收缩及踝泵训练，利于下肢消肿，避免下肢深静脉血栓形成，术后24小时开始患膝关节的屈伸锻炼.
术后患者均接受正规内科消炎止痛、排尿酸治疗.每天服用依托考昔120mg，持续3-5天，口服别嘌呤醇0.1g tid 持续3-6月，口服NaHCO3 0.9g tid 持续3-6月。抗痛风治疗3月后，每月复查血尿酸，如3次监测结果均在正常范围，可酌情减量用药3-4周，然后口服别嘌呤醇 0.1 qd行维持治疗，同时配合饮食治疗.
2.统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行分析，数据以均数+标准值表示，组间比较采用配对t检验及词和检验，检验标准&=0.05
结果
25例患者均通过关节镜检查及滑膜病检进一步明确为痛风性关节炎，术后患者随访12-36个月，切口均甲级愈合，所有患者术后手术部位疼痛明显缓解，术前关节功能障碍在术后得到明显改善。术后12月膝关节lysholm评分为（95.4+6.3）.与术前比较有统计学意义.（t=13.855 p=0.001）.随访期间25膝6膝复发，复发率为24%.但发作频率每年1-2次，较术前明显减少。
3.讨论
痛风是嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病，临床主要表现为高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积于关节内、关节周围组织及皮下组织。急性发作时关节红肿剧痛，逐渐产生骨与关节破坏，关节畸形、关节强直和功能障碍。同时可以合并肾炎，泌尿道结石和心血管疾病[3、4]。近年来，由于生活方式的改变及人口老龄化的影响，痛风发生率逐渐上升，约为1%[5].保守治疗适用于大部分患者，但内科治疗痛风性关节炎由于药物副作用，患者同时并发其他慢性疾病等因素，治疗效果欠佳，易反复发作.20世纪90年代以来[6]，国内逐渐开始应用关节镜技术治疗痛风性关节炎，通过微创手术清除关节内的致病因素—尿酸盐结晶体，同时通过关节腔冲洗清除关节内变性的白细胞和各种损伤组织的细胞因子及酶类物质，从发病机制上阻断尿酸盐晶体引起的炎症反应[7]，同时配合药物治疗及饮食控制取得了良好的治疗效果。 在采用传统开放手术治疗时，存在切口大，分离爆露组织多，对关节结构破坏多和术后并发症多等缺陷。近年来，随着关节镜技术的飞速发展及其在关节外科的广泛应用，为微创治疗关节内痛风石提供了新的途径[8、9]。本组患者均术前诊断为痛风性关节炎，但膝关节肿痛反复发作，内科降尿酸、消炎止痛治疗后痛风发作频率仍然较多，影响患者工作和休息，再则当大量尿酸盐结晶沉积在关节腔内时，通过内科治疗也不能被清除。
大量尿酸盐结晶广泛沉积在关节腔内时，手术时间往往在1小时以上，且术中切除滑膜时出血较多，建议使用低压止血带，但要注意避免止血带麻痹的并发症。手术首先是全面探查，了解尿酸盐结晶沉积范围、程度以及关节腔合并损伤。术中注意留取标本做病检，滑膜清理要注意避免遗漏，在清理半月板和软骨表面的结晶时，可以用刮匙适当用力刮除软骨表面的结晶，但要避免损失软骨。在处理前后交叉韧带内部沉积的结晶时，对沉积在表面的结晶可直接用刨刀清除，对交叉韧带内部沉积的结晶用刮匙边振动边刮除的方法。如果从前方镜检入路观察到后方滑膜有尿酸盐结晶附着及炎症增生时，则加用后内侧入路行后方病变滑膜切除。
关节镜手术治疗痛风性关节炎的技术优势包括（1）直接提供全面清晰的关节内视野，准确了解关节内结构病变范围及程度，了解有无合并关节内其他病变，有助于完善治疗方案。（2）通过大量的液体冲洗和器械的刨削、骚刮等，可以直接清除大量的尿酸盐结晶。（3）可用直接清除脱落的软骨片和其他游离体（4）可用针对软骨缺损，炎性增生滑膜，损伤半月板，肥厚的脂肪垫及滑膜皱襞进行相应的手术治疗。（5）切口小，创伤小，手术时间短。（6）术后关节粘连、伤口感染等并发症少，术后关节疼痛明显改善，术后关节功能恢复快，住院时间短（7）术中留取病变组织方便，病变组织活检有利于进一步明确诊断。
本组患者手术完毕均关节腔内注射玻璃酸钠及曲安奈德各1支，玻璃酸钠术后每周1次，术后注射3-4次。曲安奈德有利于减轻关节炎症，抑制炎性物质释放，减轻术后疼痛，有利于关节早期功能锻炼。痛风患者关节内尿酸盐结晶的沉积往往为反复发作所致，起病到就诊，病程一般较长。尿酸盐结晶在软骨和滑膜上附着阻碍了软骨细胞的正常物质交换及关节液的正常分泌，导致关节软骨营养障碍，软骨变性、剥脱。关节内注射玻璃酸钠能促进软骨营养，促进软骨修复。本组患者关节内注射玻璃酸钠及曲安奈德后无发热、感染等并发症发生。
痛风病的治疗并非单纯的镇痛治疗，还应包括，降尿酸治疗、改善关节局部体征的治疗、预防痛风相关并发症的治疗及预防痛风复发的治疗。关节清理术仅为治疗痛风性关节炎的一种措施。如果患者高尿酸血症不能得到有效控制，尿酸钠会从超饱和的细胞外液沉积于关节内、关节周围组织及皮下组织，引起痛风发作，因此，术后仍需正规内科降尿酸治疗及饮食控制。本组患者术后7天复查尿酸即降至正常范围，后坚持口服别嘌令醇及NaHCO3 3月，3月后复查尿酸均在300umol/l以下。
总之，关节镜下关节清理术治疗内科正规治疗后仍反复肿痛的膝关节痛风性关节炎疗效满意，手术创伤小，术后关节疼痛缓解迅速，术后关节功能恢复快，但是，目前的外科手术治疗还不能完全的清除关节内的痛风结晶，也不能从根本上解决嘌呤代谢障碍，因此，术后仍需正规内科治疗及配合饮食控制.
参考文献：
[1]Tausche AK，Jansen TL，Schrder HE，Gout2current diagnosis and treatment[J].Dtsch A rzteb1 Int，2009，106（34/35）：5492555.
[2]Pacheco G，Cavallasca JA，，Images in clinical medicine.Deforming gout.Nengl J Med，2005，353（23）：e20.
[3]陈宝兴.痛风.中华骨科杂志，2000，20（5）：316-318.
[4]Raikin S，Cohn BT.Introsseous gouty invasion of the talus FootAnkle Int，1997，18（7）：439-422.
[5]方卫刚，黄晓明，王玉，等.北京地区部分人群痛风的流行病学调查.基础医学与临床，2006，26（7）：781-785
[6]王立德，张羽飞，唐开，等.关节镜下清理术在痛风性关节炎诊治中的应用.中华骨科杂志，1997，17：751-753.
[7]Popa-Nita O，Proulx S，Pare G，et，al.Crystal-inducted neutrophil activation：XI.Implication and novel roles of classicial protein kinase C.J Immunol，2009，183（3）：2104-2114.
[8]张羽飞，王大正，王福生，等.急性膝关节痛风性关节炎关节镜下诊断与治疗.中国矫形外科杂志，2006，14（9）：672-673.
[9]Yu KH.Intraarticular tophi in a joint without a previous gouty attack J Rheumatol，2003，30（8）：1868-1870.