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[摘要] 目的 探讨曲安奈德球周注射联合激光治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效。 方法 选择2012年1月～2014年1月我院收治的糖尿病性黄斑水肿患者48例（60眼），全部入选病例随机分为观察组（n=26，30眼，曲安奈德球周注射联合激光治疗）和对照组（n=22，30眼，激光治疗），比较两组的视力改善情况、FFA检查结果及两组患者治疗前及治疗后1、3、6个月黄斑中心凹视网膜厚度的变化。 结果 观察组30只患眼视力提高率达73.33%，显著高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=6.357，P<0.05）。观察组30只患眼水肿未退率3.3%，显著低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=7.386，P<0.05）。治疗1、3、6个月后，两组患者黄斑中心凹视网膜厚度分别较治疗前显著降低（P<0.01），且观察组较对照组降低更显著（P<0.01）。 结论 曲安奈德球周注射联合激光治疗糖尿病性黄斑水肿可有效地提高视力，减轻黄斑水肿程度，安全性好，值得推广和应用。
[关键词] 糖尿病性黄斑水肿；曲安奈德；球周注射；激光治疗
[中图分类号] R774.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）33-0042-03
[Abstract] Objective To investigate the effect of triamcinolone acetonide retrobulbar injection combined with laser photocoagulation for diabetic macular edema. Methods From January 2012 to January 2014 in our hospital，selected 48 cases（60 eyes） patients with diabetic macular edema，and they were randomly divided into observation group（n=26 cases，30 eyes， triamcinolone acetonide combined laser treatment of periocular injection） and control group （n=22 cases， 30 eyes， laser treatment），the changes of vision improvement situation， FFA examination results， and two groups of patients before treatment and after 1，3，6 months of foveal retinal thickness were compared between two groups. Results In the observation group， 30 eyes of the visual acuity improvement rate was 73.33%， significantly higher than the control group（χ2=6.357，P<0.05）. The observation group 30 eyes edema without return rate of 3.3%， was significantly lower than the control group（χ2=7.386，P<0.05）. Treatment of 1，3， 6 months later，two groups of patients with macular fovea thickness centers decreased significantly（P<0.01）， and the observation group decreased more significantly than the control group（P<0.01）. Conclusion Triamcinolone peribulbar injection combined with laser for diabetic macular edema effectively improve visual acuity，relieve the degree of macular edema，the security is good， worthy of promotion and application.
[Key words] Diabetic macular edema； Cu Ann Ned； Retrobulbar injection； Laser treatment
糖尿病性黄斑水肿（diabetic macularedema，DME）是糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）引起视力下降的最常见原因，也是糖尿病患者主要的致盲原因之一[1]。激光是1960年Maiman人工制出的新型光，其用于糖尿病性黄斑水肿具有改善黄斑水肿、保护及恢复视力的作用，但应用激光治疗后DME视力提高不显著，且对于弥漫性黄斑水肿、局部显著增厚的黄斑水肿常规激光治疗难以缓解[2]。曲安奈德（triameinolone acetonide，TA）为一种长效糖皮质激素，具有强效抑制细胞增生和抗新生血管生成的作用[3]。本研究旨在探讨曲安奈德球周注射联合激光治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2014年1月我院收治的糖尿病性黄斑水肿患者48例（60眼），其中男25例（30眼），女23例（30眼）。年龄最小38岁，最大70岁。两组患者均经眼底检查及眼底荧光血管造影（FFA）确诊，最佳矫正视力<0.3。血糖<10 mmoL/L，血压<150/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；无青光眼病史，眼压<21 mmHg，无曲安奈德使用禁忌。全部入选病例随机分为观察组（n=26，30眼）和对照组（n=22，30眼）。两组入选病例的一般资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。见表1。 1.2 治疗方法
对照组采用黄斑格栅样光凝（macular lasergrid-photocoagulation，MLG）法：应用532 nm激光机行黄斑区C形格栅样光凝，光斑直径100～200 μm，曝光时间0.1 s，产生I～Ⅱ级光斑的功率，光斑间隔1个光斑，内圈距中心凹500 μm。观察组同时联合曲安奈德球周注射：患眼局部消毒后采用7号半钝针头，行球周注射曲安奈德40 mg 加2%利多卡因0.5 mL，注射后局部按压5 min。1周后行黄斑格栅样光凝，1个月后患眼再给1次球周注射曲安奈德。
1.3 疗效判断
应用国际标准视力表检查患者矫正视力，视力提高或下降：提高或下降2行或2行以上；视力不变：波动在2行以内[4]。FFA检查：①水肿消退：黄斑区无明显荧光渗漏；②水肿减轻：黄斑区荧光渗漏减少，50% 以上吸收；③水肿未退：吸收<50%[5]。
1.4 观察指标
比较两组的视力改善情况、FFA检查结果及两组患者治疗前及治疗后1、3、6个月黄斑中心凹视网膜厚度的变化。
1.5 统计学方法
结果数据用SPSS 12.0软件，计数资料组间比较应用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验或进行方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组视力改善情况比较
末次随访后，对照组30只患眼视力提高率达50.00%，观察组30只患眼视力提高率达73.33%，显著高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=6.357，P<0.05）。见表2。
2.4 并发症情况
两组患者治疗中均未出现高眼压、玻璃体积血、晶体混浊、眼内炎等并发症。
3 讨论
糖尿病性黄斑水肿（diabetic macalar edema，DME）是糖尿病视网膜病变的早期眼底表现，可引起视力的严重下降，其确切的发病机制尚不完全清楚，主要是由于视网膜内皮屏障及色素上皮屏障功能损害，使供应黄斑的动脉小分支和毛细血管的渗透性增加，血管内液体渗漏到细胞外基质而导致黄斑水肿[6]。糖尿病性黄斑水肿的治疗方法包括激光、玻璃体腔或球后注射曲安奈德、玻璃体切除联合黄斑内界膜剥除术、玻璃体内注射血管生成因子抑制剂等。目前临床上对DME治疗常用的是激光治疗，激光通过破坏光感受器，增加内层视网膜血液供应，封闭毛细血管及微血管瘤，减少渗漏；光凝造成色素上皮损伤，使视网膜毛细血管和静脉内皮增殖，有利于血-视网膜屏障的修复；光凝后变薄的视网膜有利于脉络膜氧供，从而使水肿消退[7-8]。国内外大量资料显示黄斑区激光光凝是黄斑水肿的有效治疗方法[8]。但是单一的激光治疗对于大多数水肿严重或伴有视网膜明显增生的水肿，经常会引起短暂的视力下降和视网膜厚度增加，临床上治疗效果较差。所以对于病情严重的糖尿病性黄斑水肿，单一激光光凝治疗风险较大，需要考虑联合治疗的方法。曲安奈德（TA）作为一种长效糖皮质激素，近年来在临床上应用较多。TA治疗黄斑水肿的主要机制是：与受体结合后抑制细胞膜上的花生四烯酸分解，进而减少白三烯、前列腺素等炎症细胞因子释放，降低毛细血管通透性；通过抑制巨噬细胞、淋巴细胞等向炎症水肿组织迁移，稳定溶酶体膜，阻断补体参与炎症反应的途径而具有明显的抗炎作用[9]。注射曲安奈德的方法包括球结膜筋膜囊下注射、眼球后注射和玻璃体腔内注射，其中眼球周旁注射方法在眼内手术麻醉中已广泛应用。采用球周注射其药物吸收缓慢，眼局部组织内持续作用时间长。有报道，球周注射TA 可达到持续有效的药物浓度[10-11]。本研究观察组TA联合激光治疗后，观察组的视力提高率达73.33%，显著高于对照组（P<0.05）。且观察组患眼水肿未退率显著低于对照组（3.3% vs 20.0%，P<0.05），说明二者联用可有效地提高视力，减轻黄斑水肿程度，且操作简单、不良反应小。本研究表4进一步证明，治疗1、3、6个月后，两组患者黄斑中心凹视网膜厚度分别较治疗前显著降低，且观察组较对照组降低更显著（P<0.01），与付会波等[12]报道的观点是一致的，证明曲安奈德球周注射联合激光治疗糖尿病性黄斑水肿较单纯激光治疗的疗效更好。
综上，曲安奈德球周注射联合激光治疗糖尿病性黄斑水肿可有效地提高视力，减轻黄斑水肿程度，安全性好，值得推广和应用。
[参考文献]
[1] 陈悦，张金嵩. 球后注射曲安奈德联合激光光凝治疗糖尿病弥漫性黄斑水肿的临床观察[J]. 中国实用眼科杂志，2007，25：155-157.
[2] 杨奇志. 曲安奈德联合激光治疗糖尿病性黄斑水肿疗效分析[J]. 中国现代药物应用，2010，4（5）：126-127.
[3] 王星力，黄韵洁，陈晓隆. 糖尿病性黄斑水肿治疗进展[J].中国实用眼科杂志，2013，31（5）：519-522.
[4] 尚志宏，荆毓陶，李红. 激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿的临床观察[J]. 临床眼科杂志，2012，20（4）：345-346.
[5] 张凯华. 玻璃体注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿疗效分析[J]. 基层医学论坛，2014，18（7）：851-852.
[6] 崔钢峰，牟月红，林成平. 玻璃体腔注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效观察[J]. 中国药物与临床2010，10（12）：1380-1381.
[7] 李莉. 球后注射曲安奈德联合激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿的临床疗效[J]. 中国现代药物应用，2013，7（18）：136-137.
[8] 刘少章，张咏梅. 经皮肤球后注射曲安奈德治疗黄斑水肿的初步临床观察[J]. 国际眼科杂志，2008，8（11）：2256-2259.
[9] 贾万程，曹卓云，裴响华，等. 曲安奈德及激光治疗黄斑水肿的临床观察[J]. 临床眼科杂志，2006，14：132-134.
[10] 张畅. 曲安奈德球周注射联合激光光凝治疗黄斑水肿疗效观察[J]. 中国社区医师·医学专业，2011，13（31）：151-152.
[11] 谢怀林. 曲安奈德玻璃体腔内注射治疗黄斑水肿的研究进展[J]. 微创医学，2008，3（1）：41-43.
[12] 付会波. 不同方法注射曲安奈德联合光凝治疗糖尿病性黄斑水肿[J]. 国际眼科杂志，2014，14（3）：277-278.
（收稿日期：2014-09-11）
[关键词] 糖尿病性黄斑水肿；曲安奈德；球周注射；激光治疗
[中图分类号] R774.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）33-0042-03
[Abstract] Objective To investigate the effect of triamcinolone acetonide retrobulbar injection combined with laser photocoagulation for diabetic macular edema. Methods From January 2012 to January 2014 in our hospital，selected 48 cases（60 eyes） patients with diabetic macular edema，and they were randomly divided into observation group（n=26 cases，30 eyes， triamcinolone acetonide combined laser treatment of periocular injection） and control group （n=22 cases， 30 eyes， laser treatment），the changes of vision improvement situation， FFA examination results， and two groups of patients before treatment and after 1，3，6 months of foveal retinal thickness were compared between two groups. Results In the observation group， 30 eyes of the visual acuity improvement rate was 73.33%， significantly higher than the control group（χ2=6.357，P<0.05）. The observation group 30 eyes edema without return rate of 3.3%， was significantly lower than the control group（χ2=7.386，P<0.05）. Treatment of 1，3， 6 months later，two groups of patients with macular fovea thickness centers decreased significantly（P<0.01）， and the observation group decreased more significantly than the control group（P<0.01）. Conclusion Triamcinolone peribulbar injection combined with laser for diabetic macular edema effectively improve visual acuity，relieve the degree of macular edema，the security is good， worthy of promotion and application.
[Key words] Diabetic macular edema； Cu Ann Ned； Retrobulbar injection； Laser treatment
糖尿病性黄斑水肿（diabetic macularedema，DME）是糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）引起视力下降的最常见原因，也是糖尿病患者主要的致盲原因之一[1]。激光是1960年Maiman人工制出的新型光，其用于糖尿病性黄斑水肿具有改善黄斑水肿、保护及恢复视力的作用，但应用激光治疗后DME视力提高不显著，且对于弥漫性黄斑水肿、局部显著增厚的黄斑水肿常规激光治疗难以缓解[2]。曲安奈德（triameinolone acetonide，TA）为一种长效糖皮质激素，具有强效抑制细胞增生和抗新生血管生成的作用[3]。本研究旨在探讨曲安奈德球周注射联合激光治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2014年1月我院收治的糖尿病性黄斑水肿患者48例（60眼），其中男25例（30眼），女23例（30眼）。年龄最小38岁，最大70岁。两组患者均经眼底检查及眼底荧光血管造影（FFA）确诊，最佳矫正视力<0.3。血糖<10 mmoL/L，血压<150/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；无青光眼病史，眼压<21 mmHg，无曲安奈德使用禁忌。全部入选病例随机分为观察组（n=26，30眼）和对照组（n=22，30眼）。两组入选病例的一般资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。见表1。 1.2 治疗方法
对照组采用黄斑格栅样光凝（macular lasergrid-photocoagulation，MLG）法：应用532 nm激光机行黄斑区C形格栅样光凝，光斑直径100～200 μm，曝光时间0.1 s，产生I～Ⅱ级光斑的功率，光斑间隔1个光斑，内圈距中心凹500 μm。观察组同时联合曲安奈德球周注射：患眼局部消毒后采用7号半钝针头，行球周注射曲安奈德40 mg 加2%利多卡因0.5 mL，注射后局部按压5 min。1周后行黄斑格栅样光凝，1个月后患眼再给1次球周注射曲安奈德。
1.3 疗效判断
应用国际标准视力表检查患者矫正视力，视力提高或下降：提高或下降2行或2行以上；视力不变：波动在2行以内[4]。FFA检查：①水肿消退：黄斑区无明显荧光渗漏；②水肿减轻：黄斑区荧光渗漏减少，50% 以上吸收；③水肿未退：吸收<50%[5]。
1.4 观察指标
比较两组的视力改善情况、FFA检查结果及两组患者治疗前及治疗后1、3、6个月黄斑中心凹视网膜厚度的变化。
1.5 统计学方法
结果数据用SPSS 12.0软件，计数资料组间比较应用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验或进行方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组视力改善情况比较
末次随访后，对照组30只患眼视力提高率达50.00%，观察组30只患眼视力提高率达73.33%，显著高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=6.357，P<0.05）。见表2。
2.4 并发症情况
两组患者治疗中均未出现高眼压、玻璃体积血、晶体混浊、眼内炎等并发症。
3 讨论
糖尿病性黄斑水肿（diabetic macalar edema，DME）是糖尿病视网膜病变的早期眼底表现，可引起视力的严重下降，其确切的发病机制尚不完全清楚，主要是由于视网膜内皮屏障及色素上皮屏障功能损害，使供应黄斑的动脉小分支和毛细血管的渗透性增加，血管内液体渗漏到细胞外基质而导致黄斑水肿[6]。糖尿病性黄斑水肿的治疗方法包括激光、玻璃体腔或球后注射曲安奈德、玻璃体切除联合黄斑内界膜剥除术、玻璃体内注射血管生成因子抑制剂等。目前临床上对DME治疗常用的是激光治疗，激光通过破坏光感受器，增加内层视网膜血液供应，封闭毛细血管及微血管瘤，减少渗漏；光凝造成色素上皮损伤，使视网膜毛细血管和静脉内皮增殖，有利于血-视网膜屏障的修复；光凝后变薄的视网膜有利于脉络膜氧供，从而使水肿消退[7-8]。国内外大量资料显示黄斑区激光光凝是黄斑水肿的有效治疗方法[8]。但是单一的激光治疗对于大多数水肿严重或伴有视网膜明显增生的水肿，经常会引起短暂的视力下降和视网膜厚度增加，临床上治疗效果较差。所以对于病情严重的糖尿病性黄斑水肿，单一激光光凝治疗风险较大，需要考虑联合治疗的方法。曲安奈德（TA）作为一种长效糖皮质激素，近年来在临床上应用较多。TA治疗黄斑水肿的主要机制是：与受体结合后抑制细胞膜上的花生四烯酸分解，进而减少白三烯、前列腺素等炎症细胞因子释放，降低毛细血管通透性；通过抑制巨噬细胞、淋巴细胞等向炎症水肿组织迁移，稳定溶酶体膜，阻断补体参与炎症反应的途径而具有明显的抗炎作用[9]。注射曲安奈德的方法包括球结膜筋膜囊下注射、眼球后注射和玻璃体腔内注射，其中眼球周旁注射方法在眼内手术麻醉中已广泛应用。采用球周注射其药物吸收缓慢，眼局部组织内持续作用时间长。有报道，球周注射TA 可达到持续有效的药物浓度[10-11]。本研究观察组TA联合激光治疗后，观察组的视力提高率达73.33%，显著高于对照组（P<0.05）。且观察组患眼水肿未退率显著低于对照组（3.3% vs 20.0%，P<0.05），说明二者联用可有效地提高视力，减轻黄斑水肿程度，且操作简单、不良反应小。本研究表4进一步证明，治疗1、3、6个月后，两组患者黄斑中心凹视网膜厚度分别较治疗前显著降低，且观察组较对照组降低更显著（P<0.01），与付会波等[12]报道的观点是一致的，证明曲安奈德球周注射联合激光治疗糖尿病性黄斑水肿较单纯激光治疗的疗效更好。
综上，曲安奈德球周注射联合激光治疗糖尿病性黄斑水肿可有效地提高视力，减轻黄斑水肿程度，安全性好，值得推广和应用。
[参考文献]
[1] 陈悦，张金嵩. 球后注射曲安奈德联合激光光凝治疗糖尿病弥漫性黄斑水肿的临床观察[J]. 中国实用眼科杂志，2007，25：155-157.
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[6] 崔钢峰，牟月红，林成平. 玻璃体腔注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效观察[J]. 中国药物与临床2010，10（12）：1380-1381.
[7] 李莉. 球后注射曲安奈德联合激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿的临床疗效[J]. 中国现代药物应用，2013，7（18）：136-137.
[8] 刘少章，张咏梅. 经皮肤球后注射曲安奈德治疗黄斑水肿的初步临床观察[J]. 国际眼科杂志，2008，8（11）：2256-2259.
[9] 贾万程，曹卓云，裴响华，等. 曲安奈德及激光治疗黄斑水肿的临床观察[J]. 临床眼科杂志，2006，14：132-134.
[10] 张畅. 曲安奈德球周注射联合激光光凝治疗黄斑水肿疗效观察[J]. 中国社区医师·医学专业，2011，13（31）：151-152.
[11] 谢怀林. 曲安奈德玻璃体腔内注射治疗黄斑水肿的研究进展[J]. 微创医学，2008，3（1）：41-43.
[12] 付会波. 不同方法注射曲安奈德联合光凝治疗糖尿病性黄斑水肿[J]. 国际眼科杂志，2014，14（3）：277-278.
（收稿日期：2014-09-11）