生活实例

　　郑阿姨今年84岁，因皮肤、巩膜黄柒一个月逐渐加重就诊。肝功能检查发现，转氨酶，总胆红素、直接胆红素均升高;相关肿瘤指标检查发现，甲胎蛋白、癌胚抗原在正常范围，但CA199异常升高;B超检查提示肝门区占位，肝内胆管扩张。综合郑阿姨的病情及相关检查结果，初步诊断为：肝门部胆管癌可能，梗阻性黄疸。医生考虑对郑阿姨进行肝脏增强磁共振检查，明确有无手术机会。若有，可先进行胆汁引流“退黄”，再实施根治性手术切除;若无手术机会，则可在梗阻部位放置支架，以使黄疸消退，改善病情。
　　黄疸主要表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织颜色变黄，皮肤瘙痒，小便颜色加深，大便颜色变浅，等等。黄疸的发生是由于胆红素代谢障碍引起血清胆红素浓度升高所致，病因包括胆红素生成过多、肝细胞功能低下、肝细胞破坏、胆汁淤积、胆管梗阻等。其中，因胆道结石、胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、肝癌、肝门转移瘤等造成胆管阻塞所致的黄疸，称为梗阻性黄疸。左肝管、右肝管、肝总管、胆囊管、胆总管等胆道任何部位发生阻塞，都会使阻塞“上游”胆管内压力不断增高，胆管不断扩张，最终导致肝内小胆管或微细胆管、毛细胆管发生破裂，结合胆红素从破裂的胆管溢出进入血液中，导致黄疸发生。血液学检查主要表现为以直接胆红素升高为主（直接胆红素与总胆红素比值大于55%），B超或磁共振胰胆管造影（MRCP）检查可见肝内胆管、胆总管等增粗，甚至胆囊异常增大。
　　对梗阻性黄疸，要在明确原发病的基础上针对病因进行治疗，同时也要对症治疗。胆道结石等所致的良性梗阻及适合手术的恶性梗阻（肿瘤），首选手术治疗。若黄疸持续时间长，有感染甚至休克等并發症，全身情况比较差，则需要迅速减退黄疸、改善肝功能。关键措施是解除胆道梗阻，使其恢复通畅，或者将淤积的胆汁引流出体外。主要方法有两种：一是内镜下逆行胰胆管造影（ERCP），二是经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）。紧急情况下较多采用PTCD，它是在超声或X线引导下，用细针经皮穿刺进入肝内扩张的胆管，待造影显示出肝内胆管和胆道梗阻部位后，在梗阻上方放置一根或多根有孔塑料引流管，将胆汁引流出体外，使黄疸消退，同时改善肝功能、控制胆道感染。
　　很多恶性胆道梗阻在被发现时已经失去手术切除肿瘤的机会，通过介入途径在胆道梗阻部位放置金属支架是标准疗法。通过金属支架，胆汁可按照正常途径进入肠道，避免胆汁、胰液等体液丢失，有助于改善患者的营养、代谢状况，提高患者生活质量。当然，由于肿瘤内生、上皮细胞增生和胆道碎片等因素的影响，金属支架的通畅性常常会受到限制，50%以上的支架在被植入6个月后会再次闭塞。为解决这一难题，国内外专家曾先后尝试改变支架设计、采用有机聚合物涂层包裹金属支架（覆膜支架）、用合金材质（如镍钛合金）代替不锈钢支架等方法。此外，采用局部放疗，胆管内光动力疗法、胆道射频消融术等综合措施，也可在一定程度上提高支架的通畅性，改善患者的生活质量，延长生存期。