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【摘 要】目的：探讨股骨近端防旋髓内针（PFNA）治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法：我院2011年1月至2013年3月共收治并采用PFNA内固定治疗老年患者34例，其中，男性15例，女性19例，年龄在47—95岁之间，平均77.2岁。34例中有26例合并有两种或两种以上内科疾病，8例合并有一种内科疾病，骨折按AO分类标准：分31—A1型13例，31—A2型15例，31—A3型16例，均采用闭合复位，小切口切开，股骨近端防旋髓内针（PFNA）内固定手术治疗。结果：34例患者全部获得随访，随访时间为3—12个月，平均6.3个月。骨折均获得愈合，平均愈合时间为10周。术中失血约50—150毫升，平均80毫升，手术时间为60—90分钟、平均75分钟。术后切口无感染、无深部组织感染、无深静脉血栓形成、无股骨头切割、无髋内翻畸形及PFNA松动及折断。病例采用Harris评分：优：11例，良：17例，中：5例，差 ：1例，优良率达82.3%。其中，30例伤肢功能基本恢复至术前，4例虽能行走，但是留有肢体疼痛。结论：PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折，创伤小，手术时间短，术后并发症少，肢体功能恢复良好，是治疗该类疾病较为理想的选择。
【关键词】股骨粗隆间骨折 PFNA 内固定
【中图分类号】R683.4 【文献标志码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2738-02
随着社会的发展，中国已经逐步步入人口老龄化社会，随之而来的一些问题逐渐凸显。老年人活动不便，且多伴有全身的骨质疏松，因此，外伤所致的骨折逐渐增多，股骨粗隆间骨折为其中常见的一种，此种骨折过去一段时间曾采用过保守治疗的方法，但是，其卧床并发症及原有的老年内科疾病出现或加重，常导致死亡或病残，高龄股骨转子问骨折患者的最大风险并不是骨折本身，而是由骨折卧床后引起的并发症或并存疾病恶化所导致的死亡[1]。目前，采用手术治疗该病已经成为主流，在国内外取得广泛共识。[2-3]
手术方法可以分为三大类：以PFNA为代表的髓内内固定系统，以DHS及股骨近端解剖锁定钢板为代表的髓外内固定系统和人工股骨头置换术。
本文采用病例分析的方法，对我院在2011年1月至2013年3月共收治并采用PFNA内固定治疗的34例患者进行研究，观察其手术时间，术中失血，术后并发症及术后功能恢复情况并进行分析。
1 资料与方法：
1.1 一般资料：
本组共收集病例34例，男性15例，女性19例，年龄在47—95岁之间，平均77.2岁。受伤至手术时间为6小时—7天。受伤原因：自行摔伤27例，车祸伤6例，高处坠落伤1例。骨折按AO分类标准分类：31—A1型13例，31—A2型15例，31—A3型16例，34例中有26例合并有两种或两种以上内科疾病，8例合并有一种内科疾病，如：高血压，冠心病，糖尿病，脑梗塞等，以上病例均采用PFNA内固定治疗。
1.2术前准备：
完善术前相关检查，并请相关科室会诊，对合并的内科疾病进行调整，控制血糖及血压，治疗心、肺、肝、肾等内科疾病。术前多采用骨折侧胫骨结节骨牵引。尽早做好术前准备。
1.3手术方法：
患者平卧于牵引床上，透视下，闭合复位股骨粗隆间骨折，位置满意后，沿股骨轴线大转子定点近端3厘米切開皮肤，长约3—4厘米，逐层切开，分离股骨外侧肌，显露股骨大转子，于股骨大转子定点偏内侧向股骨髓腔内打入导针，透视确认导针位于髓腔后，用配套的空心钻钻孔，选用合适尺寸的髓内针后，打入带有瞄准手柄的股骨近端髓内针并调整进针深度。沿导向套筒所指的方向切开皮肤，在透视下向股骨颈方向打入导针至股骨头下5mm，透视见位置良好，测量股骨颈导针的长度，用空心钻钻透股骨外侧皮质，选用合适长度的螺旋导片沿导针打入。沿远端交锁钉方向切开皮肤，用锁定瞄准器进行钻孔、测深，并选用合适长度的股骨远端锁定钉拧入钉孔，拆除瞄准器，拧入主钉尾帽，止血、冲洗、逐层缝合。
1.4术后处理：
术后12小时给予低分子肝素钠皮下注射，连用10天，同时双下肢气压泵治疗，预防深静脉血栓形成。术后第二天，嘱其活动膝、踝、足趾等关节，主动收缩股四头肌，进行功能锻炼。二周拆除缝线后，扶拐下床活动，至术后4周，由不负重过渡到部分负重，根据患者疼痛及拍片情况，最后过渡到完全负重。
2 结果：
本组34例患者，全部获得随访，随访时间为3—12个月，平均6.3个月。骨折均获得愈合，平均愈合时间为10周。术中失血约50—150毫升，平均80毫升，手术时间为60—90分钟、平均75分钟。术后切口无感染、无深部组织感染、无深静脉血栓形成、无股骨头切割、无髋内翻畸形及PFNA松动及折断。病例采用Harris评分：优：11例，良：17例，中：5例，差 ：1例，优良率达82.3%。其中，30例伤肢功能基本恢复至术前，3例虽能行走，但是留有轻度肢体疼痛，1例疼痛影响行走。
3 讨论：
3.1PFNA设计的特点：
2004年，AO/ASIF组织在原来PFN的基础上，研究设计成功PFNA，在继承原来PFN的优点的同时，又进行了突出的改进。
3.1.1主钉近端6°外偏角
主钉近端6°外偏角，使其更符合股骨近端的解剖特点，从股骨大转子顶点处进针插入髓腔，使操作更方便，应力分配更加合理。
3.1.2螺旋导片的设计
PFNA的螺旋导片，为打入股骨颈内，打入过程中，刀片自行旋转进入，其逐渐增大的表面积和逐渐增加的芯直径，尽可能的压缩周围骨质，增加刀片与骨质的接触面积及接合的紧密程度，使其牢固地锚合在股骨颈内。
螺旋导片进入到理想的位置后，可以自动锁定。这样，采用一枚带锁定功能的螺旋导片，既增加了其抗旋转能力，又节省了PFN的一枚防旋螺钉，从而避免了“Z”字效应，这种现象被认为是由于负重时交替的分离和压缩应力导致[4-6]其更适用于股骨颈较细的患者应用。 有研究结果显示：螺旋导片切割股骨头至少需1000N的应力，较传统的螺钉固定系统抗剪切力明显提高[7-8] ，且其抗旋转功能及抗内翻能力均较以往的固定系统更加优秀，更适合老年股骨颈粗隆间骨折患者采用。
3.1.3 动态与静态锁定
采用瞄准器可以进行远端锁定螺钉的静态及动态锁定。动态锁定可用于稳定的31—A1型骨折。静态锁定适用于不稳定的31—A2型及31—A3型骨折，静态锁定后，可早期活动，待骨折拍片见基本愈合后，可以去除远端静态锁定钉，该静态锁定为动态锁定，使其促进骨痂的改建。
3.1.4主钉远端防应力骨折
Ongkiehong 等[9]研究，远端锁定钉与主钉钉尾距离至少超过5cm，才能很好的避免应力集中而发生股骨干骨折，PFNA远端交锁孔与主钉钉尾的距离较长，超过了5cm，主钉远端较钉身细且有4个特殊的凹槽设计，可以分散钉尾对于骨交界处的应力，防止主钉钉尾与股骨交界处的应力骨折与断钉的发生率。[10]
3.2 PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的优势：
3.2.1微创
手术采用闭合复位，小切口切开。该种术式对软组织损伤小，出血少，因而能更少的干扰骨折局部的软组织环境，保护局部的血运及软组织，使伤口及骨折易于愈合，并且手术疤痕小，患者更易于接受。
3.2.2轴心固定
PFNA属于轴心固定，与DHS等偏心固定相比，其力臂缩短、弯矩小，股骨粗隆内侧压应力几乎为零[11]，力量分配更加合理，更符合骨折的生物力学设计，避免了应力集中及应力遮挡所造成的骨折愈合延迟、不愈合及内固定松动、折断等情况的发生。
3.2.3适应症广
PFNA的设计有效的对抗了骨折的内翻力及旋转倾向，正确的操作，亦可避免股骨头切割，因此，广泛的应用于31—A1、1—A2及31—A3型骨折，同时，也适用于股骨粗隆下骨折，超凡的螺旋导片设计，使其具有牢固的把持力及更合理的应力分配，该设计尤其适用于老年骨质疏松的骨折患者。
3.2.4操作简单，固定牢固
PFNA采用微创手术，骨折在C型臂透视下复位，主钉的打入及螺旋导片及远端锁定钉的拧入，均借助C型臂的透视及瞄准器的辅助，大大节省了手术时间，简化了操作步骤。独特的设计及专业的手术步骤，使其牢固地固定骨折断端，减少内固定松动、折断及骨折延迟愈合及不愈合的发生。
3.3 PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的不足：
3.3.1
手术需要牵引床，使患肢固定于牵引床上，内收、内旋患肢，使其闭合复位，增加了手术对设备的要求及患者的不适感。复位后，需用C型臂确定复位情况，且导针的位置、主钉的插入，螺旋导片的打入均需C型臂的透视辅助，增加了术者及患者的身体所受辐射量。
3.3.2
螺旋导片拧入股骨颈后，不能再次移动及无法调整位置，所以复位及固定只能一次完成，这对手术者的经验及技术提出了较高的要求。
4 围手术期的几点注意：
4.1 患者多为老年人，常合并一些内科疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、肝肾功能异常，肺部疾患等，入院后，应尽快完善相关检查，请会诊，予以调整，尽快手术，手术越早，并发症越少，手术效果越好。
4.2 确定骨折后，行骨牵引及皮牵引，一方面可以起复位作用，另一方面，可以固定，减轻患者疼痛。
4.3 术前拍双侧股骨近端正位片，通过测量，选定主钉及螺旋导片的规格，做到心中有数。
4.4 手术在C型臂透视下辅助进行，主钉进钉点位于股骨大转子顶点，螺旋导片正位位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈正中，其顶点位于股骨头皮质下5—10mm。
4.5术后常规抗血栓形成治疗，早期功能锻炼，使其避免术后并发症及更好的恢复患侧肢体功能。
总之，PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，具有创伤小，愈合好，手术时间短及固定可靠，术后并发症少，肢体功能恢复好等优点，是老年人股骨粗隆间骨折内固定治疗的良好选择。
参考文献
[1] Gasaletto JA，Gatt R.Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery.Injury，2004，35：114-120.
[2] 陈才平，梁再跃，王朝阳，等.3种固定方法在股骨转子间骨折的临床应用分析[J].创伤骨科杂志，2004，6（12）：1414.
[3] Brauer C A.incidence and mortality of hip fracture in united
states[J].JAMA，2009，302（14）：1573.
[4] Jones HW，Johnston P，Parker M.Are short femoral nails superior to the sliding hip screw？A meta-analysis of 24 studies involving 3279 fractures[J].Int Orthop，2006，30（2）：69.
[5] Gadegone wM，Salphale YS.Proximal femoral nail：an analysis of 100 cases of proximal femoral fractures with an average follow up of 1 year[J].Int Orthop，2007，31（3）：403.
[6] Papasimos S，Koutsojannis CM，Panagopoulos A，et al.A randomised comparison of AMBI，TGN and PFN for treatment of unstable trochanteric fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2005，125（7）：462.
[7] 吳采荣，丁亮华，胡新宇，等.PFNA 治疗老年股骨粗隆间骨折短期疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：137-138.
[8] Strauss E， Frank J， Lee J， et al. Helical blade versus sliding hipscrew for treatment of unstable intert rechanteric hip fractures：a biomechanical evaluation. Injury，2006，37（10）：984-989.
[9] 蒋海平，刘磊，张雷炎，等.PFNA 在老年股骨粗隆间骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：128-129.
[10] 王树青， 闵晓辉， 王家琪， 等. 防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折. 中国骨与关节损伤杂志， 2008， 23（1）：7.
[11] Huang FT， Lin KC， Yang SW， et al. Comparative study of the proximal femoral nail antirotation versus the reconstruction nail in the treatment of comminuted proximal femoral fracture. Orthopedics， 2012， 35（1）：41-47.
【关键词】股骨粗隆间骨折 PFNA 内固定
【中图分类号】R683.4 【文献标志码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2738-02
随着社会的发展，中国已经逐步步入人口老龄化社会，随之而来的一些问题逐渐凸显。老年人活动不便，且多伴有全身的骨质疏松，因此，外伤所致的骨折逐渐增多，股骨粗隆间骨折为其中常见的一种，此种骨折过去一段时间曾采用过保守治疗的方法，但是，其卧床并发症及原有的老年内科疾病出现或加重，常导致死亡或病残，高龄股骨转子问骨折患者的最大风险并不是骨折本身，而是由骨折卧床后引起的并发症或并存疾病恶化所导致的死亡[1]。目前，采用手术治疗该病已经成为主流，在国内外取得广泛共识。[2-3]
手术方法可以分为三大类：以PFNA为代表的髓内内固定系统，以DHS及股骨近端解剖锁定钢板为代表的髓外内固定系统和人工股骨头置换术。
本文采用病例分析的方法，对我院在2011年1月至2013年3月共收治并采用PFNA内固定治疗的34例患者进行研究，观察其手术时间，术中失血，术后并发症及术后功能恢复情况并进行分析。
1 资料与方法：
1.1 一般资料：
本组共收集病例34例，男性15例，女性19例，年龄在47—95岁之间，平均77.2岁。受伤至手术时间为6小时—7天。受伤原因：自行摔伤27例，车祸伤6例，高处坠落伤1例。骨折按AO分类标准分类：31—A1型13例，31—A2型15例，31—A3型16例，34例中有26例合并有两种或两种以上内科疾病，8例合并有一种内科疾病，如：高血压，冠心病，糖尿病，脑梗塞等，以上病例均采用PFNA内固定治疗。
1.2术前准备：
完善术前相关检查，并请相关科室会诊，对合并的内科疾病进行调整，控制血糖及血压，治疗心、肺、肝、肾等内科疾病。术前多采用骨折侧胫骨结节骨牵引。尽早做好术前准备。
1.3手术方法：
患者平卧于牵引床上，透视下，闭合复位股骨粗隆间骨折，位置满意后，沿股骨轴线大转子定点近端3厘米切開皮肤，长约3—4厘米，逐层切开，分离股骨外侧肌，显露股骨大转子，于股骨大转子定点偏内侧向股骨髓腔内打入导针，透视确认导针位于髓腔后，用配套的空心钻钻孔，选用合适尺寸的髓内针后，打入带有瞄准手柄的股骨近端髓内针并调整进针深度。沿导向套筒所指的方向切开皮肤，在透视下向股骨颈方向打入导针至股骨头下5mm，透视见位置良好，测量股骨颈导针的长度，用空心钻钻透股骨外侧皮质，选用合适长度的螺旋导片沿导针打入。沿远端交锁钉方向切开皮肤，用锁定瞄准器进行钻孔、测深，并选用合适长度的股骨远端锁定钉拧入钉孔，拆除瞄准器，拧入主钉尾帽，止血、冲洗、逐层缝合。
1.4术后处理：
术后12小时给予低分子肝素钠皮下注射，连用10天，同时双下肢气压泵治疗，预防深静脉血栓形成。术后第二天，嘱其活动膝、踝、足趾等关节，主动收缩股四头肌，进行功能锻炼。二周拆除缝线后，扶拐下床活动，至术后4周，由不负重过渡到部分负重，根据患者疼痛及拍片情况，最后过渡到完全负重。
2 结果：
本组34例患者，全部获得随访，随访时间为3—12个月，平均6.3个月。骨折均获得愈合，平均愈合时间为10周。术中失血约50—150毫升，平均80毫升，手术时间为60—90分钟、平均75分钟。术后切口无感染、无深部组织感染、无深静脉血栓形成、无股骨头切割、无髋内翻畸形及PFNA松动及折断。病例采用Harris评分：优：11例，良：17例，中：5例，差 ：1例，优良率达82.3%。其中，30例伤肢功能基本恢复至术前，3例虽能行走，但是留有轻度肢体疼痛，1例疼痛影响行走。
3 讨论：
3.1PFNA设计的特点：
2004年，AO/ASIF组织在原来PFN的基础上，研究设计成功PFNA，在继承原来PFN的优点的同时，又进行了突出的改进。
3.1.1主钉近端6°外偏角
主钉近端6°外偏角，使其更符合股骨近端的解剖特点，从股骨大转子顶点处进针插入髓腔，使操作更方便，应力分配更加合理。
3.1.2螺旋导片的设计
PFNA的螺旋导片，为打入股骨颈内，打入过程中，刀片自行旋转进入，其逐渐增大的表面积和逐渐增加的芯直径，尽可能的压缩周围骨质，增加刀片与骨质的接触面积及接合的紧密程度，使其牢固地锚合在股骨颈内。
螺旋导片进入到理想的位置后，可以自动锁定。这样，采用一枚带锁定功能的螺旋导片，既增加了其抗旋转能力，又节省了PFN的一枚防旋螺钉，从而避免了“Z”字效应，这种现象被认为是由于负重时交替的分离和压缩应力导致[4-6]其更适用于股骨颈较细的患者应用。 有研究结果显示：螺旋导片切割股骨头至少需1000N的应力，较传统的螺钉固定系统抗剪切力明显提高[7-8] ，且其抗旋转功能及抗内翻能力均较以往的固定系统更加优秀，更适合老年股骨颈粗隆间骨折患者采用。
3.1.3 动态与静态锁定
采用瞄准器可以进行远端锁定螺钉的静态及动态锁定。动态锁定可用于稳定的31—A1型骨折。静态锁定适用于不稳定的31—A2型及31—A3型骨折，静态锁定后，可早期活动，待骨折拍片见基本愈合后，可以去除远端静态锁定钉，该静态锁定为动态锁定，使其促进骨痂的改建。
3.1.4主钉远端防应力骨折
Ongkiehong 等[9]研究，远端锁定钉与主钉钉尾距离至少超过5cm，才能很好的避免应力集中而发生股骨干骨折，PFNA远端交锁孔与主钉钉尾的距离较长，超过了5cm，主钉远端较钉身细且有4个特殊的凹槽设计，可以分散钉尾对于骨交界处的应力，防止主钉钉尾与股骨交界处的应力骨折与断钉的发生率。[10]
3.2 PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的优势：
3.2.1微创
手术采用闭合复位，小切口切开。该种术式对软组织损伤小，出血少，因而能更少的干扰骨折局部的软组织环境，保护局部的血运及软组织，使伤口及骨折易于愈合，并且手术疤痕小，患者更易于接受。
3.2.2轴心固定
PFNA属于轴心固定，与DHS等偏心固定相比，其力臂缩短、弯矩小，股骨粗隆内侧压应力几乎为零[11]，力量分配更加合理，更符合骨折的生物力学设计，避免了应力集中及应力遮挡所造成的骨折愈合延迟、不愈合及内固定松动、折断等情况的发生。
3.2.3适应症广
PFNA的设计有效的对抗了骨折的内翻力及旋转倾向，正确的操作，亦可避免股骨头切割，因此，广泛的应用于31—A1、1—A2及31—A3型骨折，同时，也适用于股骨粗隆下骨折，超凡的螺旋导片设计，使其具有牢固的把持力及更合理的应力分配，该设计尤其适用于老年骨质疏松的骨折患者。
3.2.4操作简单，固定牢固
PFNA采用微创手术，骨折在C型臂透视下复位，主钉的打入及螺旋导片及远端锁定钉的拧入，均借助C型臂的透视及瞄准器的辅助，大大节省了手术时间，简化了操作步骤。独特的设计及专业的手术步骤，使其牢固地固定骨折断端，减少内固定松动、折断及骨折延迟愈合及不愈合的发生。
3.3 PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的不足：
3.3.1
手术需要牵引床，使患肢固定于牵引床上，内收、内旋患肢，使其闭合复位，增加了手术对设备的要求及患者的不适感。复位后，需用C型臂确定复位情况，且导针的位置、主钉的插入，螺旋导片的打入均需C型臂的透视辅助，增加了术者及患者的身体所受辐射量。
3.3.2
螺旋导片拧入股骨颈后，不能再次移动及无法调整位置，所以复位及固定只能一次完成，这对手术者的经验及技术提出了较高的要求。
4 围手术期的几点注意：
4.1 患者多为老年人，常合并一些内科疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、肝肾功能异常，肺部疾患等，入院后，应尽快完善相关检查，请会诊，予以调整，尽快手术，手术越早，并发症越少，手术效果越好。
4.2 确定骨折后，行骨牵引及皮牵引，一方面可以起复位作用，另一方面，可以固定，减轻患者疼痛。
4.3 术前拍双侧股骨近端正位片，通过测量，选定主钉及螺旋导片的规格，做到心中有数。
4.4 手术在C型臂透视下辅助进行，主钉进钉点位于股骨大转子顶点，螺旋导片正位位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈正中，其顶点位于股骨头皮质下5—10mm。
4.5术后常规抗血栓形成治疗，早期功能锻炼，使其避免术后并发症及更好的恢复患侧肢体功能。
总之，PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，具有创伤小，愈合好，手术时间短及固定可靠，术后并发症少，肢体功能恢复好等优点，是老年人股骨粗隆间骨折内固定治疗的良好选择。
参考文献
[1] Gasaletto JA，Gatt R.Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery.Injury，2004，35：114-120.
[2] 陈才平，梁再跃，王朝阳，等.3种固定方法在股骨转子间骨折的临床应用分析[J].创伤骨科杂志，2004，6（12）：1414.
[3] Brauer C A.incidence and mortality of hip fracture in united
states[J].JAMA，2009，302（14）：1573.
[4] Jones HW，Johnston P，Parker M.Are short femoral nails superior to the sliding hip screw？A meta-analysis of 24 studies involving 3279 fractures[J].Int Orthop，2006，30（2）：69.
[5] Gadegone wM，Salphale YS.Proximal femoral nail：an analysis of 100 cases of proximal femoral fractures with an average follow up of 1 year[J].Int Orthop，2007，31（3）：403.
[6] Papasimos S，Koutsojannis CM，Panagopoulos A，et al.A randomised comparison of AMBI，TGN and PFN for treatment of unstable trochanteric fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2005，125（7）：462.
[7] 吳采荣，丁亮华，胡新宇，等.PFNA 治疗老年股骨粗隆间骨折短期疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：137-138.
[8] Strauss E， Frank J， Lee J， et al. Helical blade versus sliding hipscrew for treatment of unstable intert rechanteric hip fractures：a biomechanical evaluation. Injury，2006，37（10）：984-989.
[9] 蒋海平，刘磊，张雷炎，等.PFNA 在老年股骨粗隆间骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：128-129.
[10] 王树青， 闵晓辉， 王家琪， 等. 防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折. 中国骨与关节损伤杂志， 2008， 23（1）：7.
[11] Huang FT， Lin KC， Yang SW， et al. Comparative study of the proximal femoral nail antirotation versus the reconstruction nail in the treatment of comminuted proximal femoral fracture. Orthopedics， 2012， 35（1）：41-47.