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摘要：探讨导入临床路径后急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI）护理质量改善与成效。
关键词：急性ST 段抬高型心肌梗死;临床路径;护理
急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是急诊诊治范围内的急危重症之一。急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI）发病急、致死率高，为了真正实现“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，心血管介入治疗医师不断优化患者入院后的救治流程，力求最大限度地縮短急诊介入治疗术门- 球时间（D2B ），挽救更多濒死心肌，改善预后。因其有相对完善固定的诊断标准及治疗体系，自2009 年中国卫生部要求推动“单病种”管理以来，是首批纳入的病种。单病种有其相匹配的临床路径，以期通过规范治疗实现最佳效果、控制住院时间、降低治疗费用，提高患者满意度。但现有临床路径主要针对住院患者，而急性ST 段抬高型心肌梗死患者入院后首先由急诊接诊，且由于溶栓时间窗和门球时间与预后相关，急诊的先期处理非常重要。
1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者临床路径处理流程
1.1急性ST 段抬高型心肌梗死患者临床路径的临床意义 急诊临床路径的意义在于科学指导，规范诊疗行为，避免医疗差错，提高就诊质量。急性ST 段抬高型心肌梗死因其病情危重、变化迅速，容易发生致死性并发症，但通过早期诊断、早期干预可以明确改善预后，故而一直是医疗机构各个层面都非常重视的重点疾病。
1.2急性ST 段抬高型心肌梗死患者临床路径实施细则 参照2013 美国心脏病学会基金会/ 美国心脏病协会（ACCF / AHA）ST 段抬高型心肌梗死治疗指南和中华医学会心血管病学分会STEMI 诊断和治疗指南（2015）制订STEMI 急诊处理流程图。对从HIS 或电子病历系统初筛出来的患者，按纳入标准进行筛选。若符合标准，则纳入初筛列表中。为防止遗漏，或因特殊情况需要纳入的患者，可通过“手工纳入”方式进行纳入。若满足纳入标准，且患者同意加入该计划，会向相关小组推送该患者纳入计划的相关信息，并短信提醒相关医护人员关注。
1.3急性ST 段抬高型心肌梗死患者临床路径护理流程 ①进行单病种管理小组的建立。小组成员以拥有较长护理经验的护理人员为主，主要包括了科主任、护士长、主管医生、护理组长及责任护士等主要成员。进而在对患者进行护理工作期间，根据医院的实际环境参照卫生部对急性心肌梗死患者所使用的单病种管理措施进行管理工作，并且做好相应的修改和完善的工作，促使护理小组在对患者进行护理期间拥有更高的质量。②对患者做好饮食的指导工作。急性心肌梗死患者对于饮食有着极高的要求，需要将低盐低脂，低胆固醇，低热量，无刺激性，易消化的食物予以患者食用，不然就很容易导致患者疾病严重程度的提升， 不利于患者身体健康的恢复。③做好运动的护理工作。患者在患病期间，为了提升患者的身体体质， 就需要在护理人员的指导下进行适当的运动。并且在对患者进行运动指导的过程中向患者阐述进行运动的重要性，促使患者积极的投入其中，从而通过这种方式帮助患者改善自身的身体健康。
2讨论
2.1 改变护理服务观念指标体系构建的科学性 本课题组在查阅大量相关文献的基础上，结合专家访谈，初步构建了急性心肌梗死单病种护理质量指标体系。通过2轮专家问卷咨询确立了指标体系及权重，课题组通过研究讨论，选择我省5所三级甲等综合医院从事急诊科和心内科的临床护理、护理管理、医疗方面的专家。护理专家选择主管护师及以上职称的临床护理人员，护理管理专家选择急诊科、心内科护士长，医疗专家选择副主任医师及以上的医师，保证专家的代表性、权威性。筛选指标过程中，遵循了指标体系构建的原则，根据专家意见，结合指标筛选方法中的界值法，使指标体系的构建具有科学性。利用层次分析法确定指标的权重，层次分析法是美国运筹学家T.L.Saaty提出的一种定性与定量相结合、主观与客观相结合的决策分析方法。其基本思路是根据研究目标构建层次结构模型，根据专家问卷构建判断矩阵，进行层次单排序与层次总排序，确定权重，并进行一致性检验，是较好的确定权重的方法之一，可以将定量与定性分析有效地结合起来，保证了权重确定的科学性。
2.1 以病种为评价对象的护理质量评价指标的构建 病种质量是一个群体质量评价层次，它体现了宏观与微观的结合，且为非随机性抽样检查，有较好的代表性和可靠性，日益受到管理者的重视。进入2l世纪后，心血管疾病成为威胁人类健康的主要疾病，全球每年死于心血管疾病的约1 700万人，而其中死于急性心肌梗死病人占半数以上。急诊科急性心肌梗死的护理质量直接影响着病人的治疗效果和预后情况。本课题构建了急性心肌梗死病人在急诊科救治的各个环节护理质量评价体系，护理管理者可根据各个指标分布的权重对急性心肌梗死单病种护理质量控制的关键点进行把控。
3 小结
临床路径的价值不仅在于评价，更在于发现问题加以改善。以分钟为单位的时间节点更符合急诊工作的实际和病种的要求。通过对各个时间节点完成情况进行分析可以发现临床操作流程中存在的不足。急诊工作特点决定患者流动量大、病情差异大，急诊医师流动性也大。科室需要建立一系列制度，包括充分的岗前培训、定期学术讲座、诊疗工作质量评价以及相应的奖惩措施。急诊医师需要认识到缩短门球时间对改善患者预后的重要意义。急诊科室应保证同质化的诊疗服务。
急诊临床路径的应用刚刚起步，还有许多需要完善之处，包括更新和反馈机制。建立地区性甚至更大范围的急诊临床路径登记及评价系统可能有利于国家卫生体系建设和促进基础医疗。同时信息化手段也有助于急诊临床路径的推广实施。
参考文献：
[1]严金川， 徐良洁， 袁伟， 等.“无缝链接”救治模式对急性心肌梗死患者疗效及预后的影响[J]. 中华急诊医学杂志， 2013，22（6）：646-648.
[2]刘晓宇， 楚英杰， 秦历杰， 等. 优化急性ST 段抬高型心肌梗死急诊救治流程[J]. 中华急诊医学杂志， 2015， 24（10）：1160-1163.
关键词：急性ST 段抬高型心肌梗死;临床路径;护理
急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是急诊诊治范围内的急危重症之一。急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI）发病急、致死率高，为了真正实现“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，心血管介入治疗医师不断优化患者入院后的救治流程，力求最大限度地縮短急诊介入治疗术门- 球时间（D2B ），挽救更多濒死心肌，改善预后。因其有相对完善固定的诊断标准及治疗体系，自2009 年中国卫生部要求推动“单病种”管理以来，是首批纳入的病种。单病种有其相匹配的临床路径，以期通过规范治疗实现最佳效果、控制住院时间、降低治疗费用，提高患者满意度。但现有临床路径主要针对住院患者，而急性ST 段抬高型心肌梗死患者入院后首先由急诊接诊，且由于溶栓时间窗和门球时间与预后相关，急诊的先期处理非常重要。
1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者临床路径处理流程
1.1急性ST 段抬高型心肌梗死患者临床路径的临床意义 急诊临床路径的意义在于科学指导，规范诊疗行为，避免医疗差错，提高就诊质量。急性ST 段抬高型心肌梗死因其病情危重、变化迅速，容易发生致死性并发症，但通过早期诊断、早期干预可以明确改善预后，故而一直是医疗机构各个层面都非常重视的重点疾病。
1.2急性ST 段抬高型心肌梗死患者临床路径实施细则 参照2013 美国心脏病学会基金会/ 美国心脏病协会（ACCF / AHA）ST 段抬高型心肌梗死治疗指南和中华医学会心血管病学分会STEMI 诊断和治疗指南（2015）制订STEMI 急诊处理流程图。对从HIS 或电子病历系统初筛出来的患者，按纳入标准进行筛选。若符合标准，则纳入初筛列表中。为防止遗漏，或因特殊情况需要纳入的患者，可通过“手工纳入”方式进行纳入。若满足纳入标准，且患者同意加入该计划，会向相关小组推送该患者纳入计划的相关信息，并短信提醒相关医护人员关注。
1.3急性ST 段抬高型心肌梗死患者临床路径护理流程 ①进行单病种管理小组的建立。小组成员以拥有较长护理经验的护理人员为主，主要包括了科主任、护士长、主管医生、护理组长及责任护士等主要成员。进而在对患者进行护理工作期间，根据医院的实际环境参照卫生部对急性心肌梗死患者所使用的单病种管理措施进行管理工作，并且做好相应的修改和完善的工作，促使护理小组在对患者进行护理期间拥有更高的质量。②对患者做好饮食的指导工作。急性心肌梗死患者对于饮食有着极高的要求，需要将低盐低脂，低胆固醇，低热量，无刺激性，易消化的食物予以患者食用，不然就很容易导致患者疾病严重程度的提升， 不利于患者身体健康的恢复。③做好运动的护理工作。患者在患病期间，为了提升患者的身体体质， 就需要在护理人员的指导下进行适当的运动。并且在对患者进行运动指导的过程中向患者阐述进行运动的重要性，促使患者积极的投入其中，从而通过这种方式帮助患者改善自身的身体健康。
2讨论
2.1 改变护理服务观念指标体系构建的科学性 本课题组在查阅大量相关文献的基础上，结合专家访谈，初步构建了急性心肌梗死单病种护理质量指标体系。通过2轮专家问卷咨询确立了指标体系及权重，课题组通过研究讨论，选择我省5所三级甲等综合医院从事急诊科和心内科的临床护理、护理管理、医疗方面的专家。护理专家选择主管护师及以上职称的临床护理人员，护理管理专家选择急诊科、心内科护士长，医疗专家选择副主任医师及以上的医师，保证专家的代表性、权威性。筛选指标过程中，遵循了指标体系构建的原则，根据专家意见，结合指标筛选方法中的界值法，使指标体系的构建具有科学性。利用层次分析法确定指标的权重，层次分析法是美国运筹学家T.L.Saaty提出的一种定性与定量相结合、主观与客观相结合的决策分析方法。其基本思路是根据研究目标构建层次结构模型，根据专家问卷构建判断矩阵，进行层次单排序与层次总排序，确定权重，并进行一致性检验，是较好的确定权重的方法之一，可以将定量与定性分析有效地结合起来，保证了权重确定的科学性。
2.1 以病种为评价对象的护理质量评价指标的构建 病种质量是一个群体质量评价层次，它体现了宏观与微观的结合，且为非随机性抽样检查，有较好的代表性和可靠性，日益受到管理者的重视。进入2l世纪后，心血管疾病成为威胁人类健康的主要疾病，全球每年死于心血管疾病的约1 700万人，而其中死于急性心肌梗死病人占半数以上。急诊科急性心肌梗死的护理质量直接影响着病人的治疗效果和预后情况。本课题构建了急性心肌梗死病人在急诊科救治的各个环节护理质量评价体系，护理管理者可根据各个指标分布的权重对急性心肌梗死单病种护理质量控制的关键点进行把控。
3 小结
临床路径的价值不仅在于评价，更在于发现问题加以改善。以分钟为单位的时间节点更符合急诊工作的实际和病种的要求。通过对各个时间节点完成情况进行分析可以发现临床操作流程中存在的不足。急诊工作特点决定患者流动量大、病情差异大，急诊医师流动性也大。科室需要建立一系列制度，包括充分的岗前培训、定期学术讲座、诊疗工作质量评价以及相应的奖惩措施。急诊医师需要认识到缩短门球时间对改善患者预后的重要意义。急诊科室应保证同质化的诊疗服务。
急诊临床路径的应用刚刚起步，还有许多需要完善之处，包括更新和反馈机制。建立地区性甚至更大范围的急诊临床路径登记及评价系统可能有利于国家卫生体系建设和促进基础医疗。同时信息化手段也有助于急诊临床路径的推广实施。
参考文献：
[1]严金川， 徐良洁， 袁伟， 等.“无缝链接”救治模式对急性心肌梗死患者疗效及预后的影响[J]. 中华急诊医学杂志， 2013，22（6）：646-648.
[2]刘晓宇， 楚英杰， 秦历杰， 等. 优化急性ST 段抬高型心肌梗死急诊救治流程[J]. 中华急诊医学杂志， 2015， 24（10）：1160-1163.