论文部分内容阅读
【摘要】目的 研究早期肠内营养支持(early enteral nutriton,EEN)在肝胆疾病手术后的护理效果。方法 70例肝胆术后患者,随机分为术后早期肠内营养(enteral nutrition,EN)组和早期肠外营养(parenteral nutrition,PN)组,对两组治疗效果进行回顾性分析。结果 EN组术后首次肛门排气、排便时间均早于PN组,术后腹胀发生率也低,腹泻发生率无差异,同时未发生与手术、护理有关的并发症。结论 肝胆术后早期肠内营养可明显促进胃肠功能的恢复,减少术后并发症的发生。
【关键词】肝胆术后早期肠内营养护理
【中图分类号】R248.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)03-00-02
The nursing experience of early enteral nutrition after the hepatobiliary disease
【Abstract】Objective To study the effects of postoperative care of early enteral nutrition in hepatobiliary disease. Methods 70 cases of hepatobiliary surgery were randomly divided into early postoperative enteral nutrition group and early parenteral nutrition group,two groups of treatment were analyzed retrospectively. Results Early enteral nutrition group after the first flauts, bowel movement at all times in the early parenteral nutrition group, no difference in incidence, while not occurred with the surgical and nursingrelated complications. Conclusion Early enteral nutrition after heptobiliary could significantly promote the recovery of gastrointestinal function and reduce postoperative complications.
【Keywords】hepatobiliary surgery;early enteral nutrition;nursing
肝胆探查术对胃肠有一定的干扰,术后胃肠功能恢复需要3—5天,老年患者恢复更迟些。研究显示,腹部手术后空肠功能在术后12小时内最先恢复[1],提倡早期进行肠内营养,有利于胃肠功能的早日恢复。早期肠内营养指术后24小时内经胃管或鼻胃肠管给予人体营养物质[2]。现就我科肝胆外科手术后早期行肠内营养支持的护理体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组70例患者,均为肝胆疾病,在我科接受手术,时间为2008年1月至2009年6月。男31例,女39例,年龄为29～78岁,平均年龄为53岁。单纯胆囊切除术12例;胆囊切除术、胆总管切开取石术37例,伴肝叶部分切除术5例;胆肠吻合术14例;姑息性胆道引流2例。随机分为两组,EN组术中均将鼻胃肠管放置于空肠。
1.2 具体操作方法
术后24h开始进行肠内营养,输注营养液一般应遵守循序渐进的原则,浓度从低到高、数量从少到多、速度由慢到快[3]。EN组应用华瑞制药有限公司生产的肠内营养制剂瑞素,以及鱼汤、菜汤、豆浆、牛奶等,并将手术后引流出的部分胆汁、胃液经过滤后与EN营养液一并回输。PN组应用复方氨基酸注射液(18F)提供氮源,20%中长链脂肪乳提供脂肪,每天加入安达美、水乐维他、维他利匹特及氯化钾等组成全营养混合液。EN组患者用EN输注泵控制营养液的输注速度和剂量,PN组通过外周静脉或中心静脉进行营养支持。两组营养制剂均在每天上午9时开始输注,术后第2—3天于16h内均匀输注,4—5天于14h内均匀输注,以后每天12h内均匀输注。营养支持期间,两组患者均在术后第2天(POD2)提供所需营养总量的1/4,POD3提供总量的1/2,POD4～9提供全量营养。营养支持疗程均为8d,EN组与PN组用等热量、等氮量,即非蛋白热量为25kcal/(kg.d),氮量为0.2g/(kg.d),非蛋白热量和氮量比为125kcal:1g。两组患者术后除营养支持外的其他治疗相同。
1.3 观察指标
观察首次肛门排气、排便时间及病人主诉腹胀、腹泻的发生率及其他并发症等。
2 结果
2.1 一般情况
两组患者营养支持期间未发生与EN、PN相关的并发症。4例EN支持的患者于开始时出现轻度的腹胀、腹泻,经减慢输注速度后症状缓解。
2.2 两组术后胃肠功能恢复情况比较
EN组首次肛门排气、排便时间分别为(38.31±15.24)、(69.25±20.53)h,PN组分别为(72.67±18.74)、(97.36±34.59)h,可见EN组首次肛门排气、排便时间较PN组明显缩短。
2.3 两组术后腹胀、腹泻情况比较
腹胀发生率EN组为15%,PN组为56%,EN组明显低于PN组;腹泻发生率EN组为12%,PN组为10%,两组比较差异无统计学意义。EN组的腹胀患者经减慢输注速度后症状缓解,PN组经用开塞露或温盐水灌肠等处理后腹胀缓解;两组腹泻患者经口服蒙脱石散治疗1d后症状缓解。
3 讨论
3.1 EN与PN的比较
营养支持的重要性早为人们所热知,无论在传统医学与现代医学中都很强调营养的作用。从20世纪70年代肠外营养多于肠内营养逐渐转向为肠内营养多于肠外营养。当然,肠外营养也有其优点,肠功能严重障碍时,它仍然是有效而不可废去的途径。从“价廉、简便、有效、合乎生理”的角度评价在临床应用时,价廉与有效、合乎生理的观点易被人们所认同,却不易为所有医护人员轻易接受,初用时,因选用的制剂,输注的速度、浓度、温度不能为患者所适应而产生腹泻、腹胀等症状,放置喂养管也不同静脉穿刺那样容易。由于这些不足之处,常掩盖了“有效”这一优点,影响它的推广使用,“简便”则需经过一段时间的应用,从不熟悉到熟悉,从接触到掌握的一个过程,相信外科医护人员为了病员的早日康复,坚信它的优点,坚持应用它,不断地观察改进,定能按照“当肠道有功能,且能安全使用时应用它”的原则应用肠内营养[4]。
3.2 早期肠内营养能促进肝胆探查术后胃肠功能的恢复,减少应激性高血糖等并发症的发生
现代胃动力学研究认为,胃肠动力恢复的判断标准取决于胃移动运动符合波(MMC)的出现,而早期实施肠内营养可加速MMC的传导,改善MMC的收缩活动,促进胃肠动力恢复[2]。本研究显示,EN组首次肛门排气、排便时间较PN组明显缩短,腹胀发生率明显下降。说明早期肠内营养可明显促进胃肠功能的恢复。
应激性高血糖是机体受创伤等多种应激后体内激素失衡,胰岛素分泌减少,肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌增加[1],引起反应性血糖升高,血糖水平≥7.8mmol/L。术后如果在禁食期间采取PN治疗,静脉输入大量葡萄糖,尤其是老年患者更易引起高血糖。如不能及时控制,引起三大营养物质代谢紊乱,导致机体免疫力下降,易出现多部位感染,影响伤口愈合等。而采取EN治疗避免了大量葡萄糖输入,其均衡的营养成份更符合患者生理需要,同时在食物刺激下,增加胰岛素释放,促进糖的分解代谢,使血糖水平趋于平衡[1]。因此早期进行EN能有效减少术后并发症的发生。
3.3 肠内营养护理中的注意事项
3.3.1 心理护理:在进行肠内营养前,多数患者及家属不了解鼻胃肠管及肠内营养,有怀疑和恐惧心理。护理人员应详细向其解释有关鼻胃肠管的使用目的、注意事项,及实施肠内营养支持的重要性,解释治疗过程中可能出现的并发症,争取主动配合。
3.3.2 营养液的配置:营养液应新鲜配置,保持调配容器的清洁、无菌,防止细菌污染。温度以37—40℃为宜,为了保持营养液的温度,我们用输液增温器放置在输注管距离鼻翼30cm左右的位置。
3.3.3 注意滴速,密切观察患者反应,及时处理并发症:由于患者术后胃肠功能尚未完全恢复,肠内营养液的滴注速度一定要缓慢均匀,滴速过快会引起腹胀、腹泻、呕吐等不良反应。EN组有4例出现腹胀、腹泻等症状,减慢滴注速度后缓解。如呕吐严重者,暂停营养液的输入,遵医嘱给予胃复安10mg肌注,待症状缓解后再匀速输入。在营养液的输注时尽量保持患者的半卧位,防止反流和误吸。
3.3.4 鼻饲管的护理:每天2—3次口腔护理,妥善固定鼻肠管,告知患者翻身或下床时应注意避免折叠或拉脱营养管。每次输注前常规检查管道是否通畅,回抽胃液,了解胃残留量;输注过程中每隔4h冲洗1次;输注后要充分冲洗营养管,并扎紧前端,用无菌纱布包裹。每日用液体石蜡涂拭鼻腔粘膜,防止长期受压而发生溃烂。
3.3.5 每日监测电解质及血糖:异常时及时调整营养液的浓度和量,如发生应激性高血糖,即遵医嘱进行处理。
3.3.6 加强基础护理及健康指导,早期适当活动,促进伤口愈合和机体的功能恢复。
4 小结
肝胆术后早期肠内营养,操作简单、易于护理、安全、有效、廉价,对维护机体代谢平衡,维护组织器管的结构和功能,减少术后并发症有重要意义。特别是在维护肠粘膜屏障的完整性,促进胃肠功能早日恢复,减少或避免术后感染性并发症等方面有一定的优势,可作为肝胆外科术后患者首选的营养支持方式之一[5]。
参考文献
[1]吴肇汉.外科病人的营养代谢.外科学,第六版,北京:人民出版社,2003.148--154.
[2]李为明,徐明.腹部术后早期肠内营养[J].继续医学教育,2006.20(36):55-58.
[3]倪元红.家庭肠内营养支持患者的健康教育[J].中国实用护理杂志,2005,21(8):46-47.
[4]黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志,2003,23(2):67-68.
[5]保红平,杨浩雷,高瑞岗,等.腹部外科手术后肠内营养支持的临床研究[J].中华消化外科杂志,2007,6(1):35-40.
作者单位:四川省邻水县人民医院638500
【关键词】肝胆术后早期肠内营养护理
【中图分类号】R248.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)03-00-02
The nursing experience of early enteral nutrition after the hepatobiliary disease
【Abstract】Objective To study the effects of postoperative care of early enteral nutrition in hepatobiliary disease. Methods 70 cases of hepatobiliary surgery were randomly divided into early postoperative enteral nutrition group and early parenteral nutrition group,two groups of treatment were analyzed retrospectively. Results Early enteral nutrition group after the first flauts, bowel movement at all times in the early parenteral nutrition group, no difference in incidence, while not occurred with the surgical and nursingrelated complications. Conclusion Early enteral nutrition after heptobiliary could significantly promote the recovery of gastrointestinal function and reduce postoperative complications.
【Keywords】hepatobiliary surgery;early enteral nutrition;nursing
肝胆探查术对胃肠有一定的干扰,术后胃肠功能恢复需要3—5天,老年患者恢复更迟些。研究显示,腹部手术后空肠功能在术后12小时内最先恢复[1],提倡早期进行肠内营养,有利于胃肠功能的早日恢复。早期肠内营养指术后24小时内经胃管或鼻胃肠管给予人体营养物质[2]。现就我科肝胆外科手术后早期行肠内营养支持的护理体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组70例患者,均为肝胆疾病,在我科接受手术,时间为2008年1月至2009年6月。男31例,女39例,年龄为29～78岁,平均年龄为53岁。单纯胆囊切除术12例;胆囊切除术、胆总管切开取石术37例,伴肝叶部分切除术5例;胆肠吻合术14例;姑息性胆道引流2例。随机分为两组,EN组术中均将鼻胃肠管放置于空肠。
1.2 具体操作方法
术后24h开始进行肠内营养,输注营养液一般应遵守循序渐进的原则,浓度从低到高、数量从少到多、速度由慢到快[3]。EN组应用华瑞制药有限公司生产的肠内营养制剂瑞素,以及鱼汤、菜汤、豆浆、牛奶等,并将手术后引流出的部分胆汁、胃液经过滤后与EN营养液一并回输。PN组应用复方氨基酸注射液(18F)提供氮源,20%中长链脂肪乳提供脂肪,每天加入安达美、水乐维他、维他利匹特及氯化钾等组成全营养混合液。EN组患者用EN输注泵控制营养液的输注速度和剂量,PN组通过外周静脉或中心静脉进行营养支持。两组营养制剂均在每天上午9时开始输注,术后第2—3天于16h内均匀输注,4—5天于14h内均匀输注,以后每天12h内均匀输注。营养支持期间,两组患者均在术后第2天(POD2)提供所需营养总量的1/4,POD3提供总量的1/2,POD4～9提供全量营养。营养支持疗程均为8d,EN组与PN组用等热量、等氮量,即非蛋白热量为25kcal/(kg.d),氮量为0.2g/(kg.d),非蛋白热量和氮量比为125kcal:1g。两组患者术后除营养支持外的其他治疗相同。
1.3 观察指标
观察首次肛门排气、排便时间及病人主诉腹胀、腹泻的发生率及其他并发症等。
2 结果
2.1 一般情况
两组患者营养支持期间未发生与EN、PN相关的并发症。4例EN支持的患者于开始时出现轻度的腹胀、腹泻,经减慢输注速度后症状缓解。
2.2 两组术后胃肠功能恢复情况比较
EN组首次肛门排气、排便时间分别为(38.31±15.24)、(69.25±20.53)h,PN组分别为(72.67±18.74)、(97.36±34.59)h,可见EN组首次肛门排气、排便时间较PN组明显缩短。
2.3 两组术后腹胀、腹泻情况比较
腹胀发生率EN组为15%,PN组为56%,EN组明显低于PN组;腹泻发生率EN组为12%,PN组为10%,两组比较差异无统计学意义。EN组的腹胀患者经减慢输注速度后症状缓解,PN组经用开塞露或温盐水灌肠等处理后腹胀缓解;两组腹泻患者经口服蒙脱石散治疗1d后症状缓解。
3 讨论
3.1 EN与PN的比较
营养支持的重要性早为人们所热知,无论在传统医学与现代医学中都很强调营养的作用。从20世纪70年代肠外营养多于肠内营养逐渐转向为肠内营养多于肠外营养。当然,肠外营养也有其优点,肠功能严重障碍时,它仍然是有效而不可废去的途径。从“价廉、简便、有效、合乎生理”的角度评价在临床应用时,价廉与有效、合乎生理的观点易被人们所认同,却不易为所有医护人员轻易接受,初用时,因选用的制剂,输注的速度、浓度、温度不能为患者所适应而产生腹泻、腹胀等症状,放置喂养管也不同静脉穿刺那样容易。由于这些不足之处,常掩盖了“有效”这一优点,影响它的推广使用,“简便”则需经过一段时间的应用,从不熟悉到熟悉,从接触到掌握的一个过程,相信外科医护人员为了病员的早日康复,坚信它的优点,坚持应用它,不断地观察改进,定能按照“当肠道有功能,且能安全使用时应用它”的原则应用肠内营养[4]。
3.2 早期肠内营养能促进肝胆探查术后胃肠功能的恢复,减少应激性高血糖等并发症的发生
现代胃动力学研究认为,胃肠动力恢复的判断标准取决于胃移动运动符合波(MMC)的出现,而早期实施肠内营养可加速MMC的传导,改善MMC的收缩活动,促进胃肠动力恢复[2]。本研究显示,EN组首次肛门排气、排便时间较PN组明显缩短,腹胀发生率明显下降。说明早期肠内营养可明显促进胃肠功能的恢复。
应激性高血糖是机体受创伤等多种应激后体内激素失衡,胰岛素分泌减少,肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌增加[1],引起反应性血糖升高,血糖水平≥7.8mmol/L。术后如果在禁食期间采取PN治疗,静脉输入大量葡萄糖,尤其是老年患者更易引起高血糖。如不能及时控制,引起三大营养物质代谢紊乱,导致机体免疫力下降,易出现多部位感染,影响伤口愈合等。而采取EN治疗避免了大量葡萄糖输入,其均衡的营养成份更符合患者生理需要,同时在食物刺激下,增加胰岛素释放,促进糖的分解代谢,使血糖水平趋于平衡[1]。因此早期进行EN能有效减少术后并发症的发生。
3.3 肠内营养护理中的注意事项
3.3.1 心理护理:在进行肠内营养前,多数患者及家属不了解鼻胃肠管及肠内营养,有怀疑和恐惧心理。护理人员应详细向其解释有关鼻胃肠管的使用目的、注意事项,及实施肠内营养支持的重要性,解释治疗过程中可能出现的并发症,争取主动配合。
3.3.2 营养液的配置:营养液应新鲜配置,保持调配容器的清洁、无菌,防止细菌污染。温度以37—40℃为宜,为了保持营养液的温度,我们用输液增温器放置在输注管距离鼻翼30cm左右的位置。
3.3.3 注意滴速,密切观察患者反应,及时处理并发症:由于患者术后胃肠功能尚未完全恢复,肠内营养液的滴注速度一定要缓慢均匀,滴速过快会引起腹胀、腹泻、呕吐等不良反应。EN组有4例出现腹胀、腹泻等症状,减慢滴注速度后缓解。如呕吐严重者,暂停营养液的输入,遵医嘱给予胃复安10mg肌注,待症状缓解后再匀速输入。在营养液的输注时尽量保持患者的半卧位,防止反流和误吸。
3.3.4 鼻饲管的护理:每天2—3次口腔护理,妥善固定鼻肠管,告知患者翻身或下床时应注意避免折叠或拉脱营养管。每次输注前常规检查管道是否通畅,回抽胃液,了解胃残留量;输注过程中每隔4h冲洗1次;输注后要充分冲洗营养管,并扎紧前端,用无菌纱布包裹。每日用液体石蜡涂拭鼻腔粘膜,防止长期受压而发生溃烂。
3.3.5 每日监测电解质及血糖:异常时及时调整营养液的浓度和量,如发生应激性高血糖,即遵医嘱进行处理。
3.3.6 加强基础护理及健康指导,早期适当活动,促进伤口愈合和机体的功能恢复。
4 小结
肝胆术后早期肠内营养,操作简单、易于护理、安全、有效、廉价,对维护机体代谢平衡,维护组织器管的结构和功能,减少术后并发症有重要意义。特别是在维护肠粘膜屏障的完整性,促进胃肠功能早日恢复,减少或避免术后感染性并发症等方面有一定的优势,可作为肝胆外科术后患者首选的营养支持方式之一[5]。
参考文献
[1]吴肇汉.外科病人的营养代谢.外科学,第六版,北京:人民出版社,2003.148--154.
[2]李为明,徐明.腹部术后早期肠内营养[J].继续医学教育,2006.20(36):55-58.
[3]倪元红.家庭肠内营养支持患者的健康教育[J].中国实用护理杂志,2005,21(8):46-47.
[4]黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志,2003,23(2):67-68.
[5]保红平,杨浩雷,高瑞岗,等.腹部外科手术后肠内营养支持的临床研究[J].中华消化外科杂志,2007,6(1):35-40.
作者单位:四川省邻水县人民医院638500