论文部分内容阅读
摘要：随着生活水平的提高，儿童及青少年中2型糖尿病的发病率日益增加，2型糖尿病的发病年龄也越来越小，本文针对60例患者开展实验，口服二甲双胍片使血糖和糖化血红蛋白达标，验证了二甲双胍是2型糖尿病患者，尤其是超重肥胖亚群治疗的一线用药，是具有显著疗效的方法。
关键词：二甲双胍；2型糖尿病；治疗实践
【中图分类号】R749.053【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0151-02
1.一般资料
国内外大量研究证实，肥胖，尤其是腹型肥胖是引起2型糖尿病的独立危险因素。我国营养和健康调查资料显示，儿童和青少年中，体重超标及肥胖的人数快速增加，儿童和青少年正成为糖尿病的生力军和"后备人群"。据国际糖尿病联盟预测，未来十年在某些种族中，儿童2型糖尿病的比例将超过1型糖尿病。2型糖尿病患儿不断增加，引起医学界高度重视，应积极加以早期诊治及预防。二甲双胍能降低2型糖尿病患者的空腹血糖及餐后高血糖，使糖化血红蛋白下降1%-2%。具体作用包括：（1）增加周围组织对胰岛素的敏感性，增加胰岛素介导的葡萄糖利用。（2）增加非胰岛素依赖的组织（如脑、血细胞、肾髓质、肠道、皮肤等）对葡萄糖的利用。（3）抑制肝糖原异生，降低肝糖输出。（4）抑制肠壁细胞摄取葡萄糖。（5）抑制胆固醇的生物合成和贮存，降低血三酰甘油、总胆固醇水平，二甲双胍是经过长期临床和试验验证的对于治疗单用饮食和运动治疗不能获良好控制的2型糖尿病的疗效是非常好，可以兼顾降糖和减重的口服降糖药，同时具有改善脂代谢的作用。
2.症状与表现
2.1临床症状
儿童2型糖尿病患病年龄越来越小，可见于5岁肥胖儿童，印第安人最小的2型糖尿病仅4岁。9-12岁占70%左右；家族遗传史阳性占50-90%。80%患儿肥胖，多为中心型肥胖，BMI大于同年龄同性别的正常人。黑棘皮体征在2型糖尿病中高达90%，多见于颈背（90%）、腋下（70%）、皮褶处（40%）或肘窝。黑棘皮征往往伴有高胰岛素血症及胰岛素抵抗。2型糖尿病发病缓慢，表现为过度的饥饿感；皮肤、外阴瘙痒；感染、割伤、擦伤伤口愈合延迟，甚至不愈合； 酵母菌和其它真菌感染；使人疲惫变得易怒；视力模糊、视野扭曲、看见浮点，有时出现闪光；手脚的刺痛和麻木感等。30%可无症状，多在查体时发现，仅20%有多尿或夜尿或尿路感染等，体重减轻不明显，因为仍然超重。然而当手术时或并发感染时亦可出现DKA，新患者酮尿可达33-50%。由于肥胖已存在多年，因此不少并发高血脂、脂肪肝，少数有高血压。
3.方法与结果
选取肥胖2型糖尿病患者60例，平均11±0.5岁。入选时所有患者符合标准：①HbA1C≥9.0%；②BMI>28kg/m2，TC﹤4.14mmol/l， LDL-C﹤2.59 mmol/l；③无糖尿病严重合并症；④能配合治疗，定期随诊。
3.1方法
检测所有患者体重指数﹙BMI﹚，肝功能，肾功能，血脂﹙TC、TG、HDL-C、LDL-C﹚，空腹血糖﹙FPG﹚，餐后2小时血糖﹙2hPG﹚， 糖化血红蛋白﹙HbA1C﹚。
方法：给予二甲双胍500mg，每日二次餐前口服，同时早晚餐前皮下注射预混人胰岛素诺和灵12±2R；用药期间坚持随访，每4周1次，观察临床表现，调整胰岛素的用量，同时测定患者FPG、2hPG、HbA1C、血脂﹙TC、TG、HDL-C、LDL-C﹚及BMI等指标。
3.2结果
（1）对比和分析患者治疗前后FPG、2hPG、HbA1C，结果表明，无论单独应用胰岛素或联合口服二甲双胍片均可使血糖和糖化血红蛋白达标。（2）对比和分析患者治疗前后血脂变化，结果表明，二甲双胍可降低肥胖2型糖尿病患者血清TG、LDL-C含量，与用药前比较，差异有显著性﹙p<0.05﹚，而单独应用胰岛素患者血清TC、HDL-C水平无显著变化﹙p>0.05﹚。（3）对比和分析患者治疗前后BMI的变化情况，结果表明，坚持服用二甲双胍，可降低肥胖2型糖尿病患者BMI，抵消其他降糖药带来的体重增加。
3.3分析
2型糖尿病本身是一种伴有多种代谢障碍的疾病，肥胖是儿童2型糖尿病的高发因素，因为胰岛素是胰岛B细胞分泌的唯一具有降低血糖作用的激素，是维持机体葡萄糖代谢平衡的重要物质。当体内胰岛素的量和质变得不足和低下后，就会引起糖尿病。肥胖为什么会引起糖尿病呢？人体内胰岛素不是直接把糖消灭掉的，而是通过与脂肪、骨骼肌和肝细胞上的受体结合，促进这些受体把糖转运进入细胞内代谢掉或转化成糖原储存起来，这样血液中游走的糖就降低了。但肥胖者体内的靶细胞上的受体数目减少，或受体结合胰岛素的能力降低，胰岛素就不能充分发挥降糖作用，为了保持血糖正常，胰岛的B细胞就多分泌胰岛素来代偿，长此以往，B细胞会不堪重负，出现功能衰退，胰岛素分泌量逐渐减少，不能使血液中的血糖转运、代谢、储存，使血液中血糖升高，于是发生糖尿病。因此肥胖者2型糖尿病的治疗对目前的诊疗策略提出了挑战，要求达到降糖和控制体重的双重目标。新版国际糖尿病指南和中国2型糖尿病指南均推荐将二甲双胍作为2型糖尿病患者尤其是超重肥胖亚群治疗的一线用药。
二甲双胍具有多种作用机制，①延缓葡萄糖由胃肠道的摄取，通过提高胰岛素的敏感性而增加外周葡萄糖的利用，以及抑制肝、肾过度的糖原异生。它不通过刺激胰岛素分泌，其降糖作用主要是增加周围组织糖的无氧酵解，增加糖的利用，这一作用的主要部位在小肠，动物试验证实本品可增加小肠的无氧酵解，使空肠对糖的利用增加20%。②抑制肝糖元异生，由于减少糖元异生引起继发基础血糖减低而降低基础肝糖输出。③通过增加胰岛素与胰岛素受体的结合，增加胰岛素对血糖的清除作用，由于胰岛素抵抗是2型糖尿病的特点，本品通过增加胰岛素受体数量减少者的受体结合点和增加低亲和性的结合点的数量从而改善2型糖尿病病人对胰岛素的敏感性。动物试验证明本品还有受体后作用，使胰岛素刺激的糖元生成增加，胰岛素受体磷酸化作用增加和使酪氨酸激酶活性增加。
关键词：二甲双胍；2型糖尿病；治疗实践
【中图分类号】R749.053【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0151-02
1.一般资料
国内外大量研究证实，肥胖，尤其是腹型肥胖是引起2型糖尿病的独立危险因素。我国营养和健康调查资料显示，儿童和青少年中，体重超标及肥胖的人数快速增加，儿童和青少年正成为糖尿病的生力军和"后备人群"。据国际糖尿病联盟预测，未来十年在某些种族中，儿童2型糖尿病的比例将超过1型糖尿病。2型糖尿病患儿不断增加，引起医学界高度重视，应积极加以早期诊治及预防。二甲双胍能降低2型糖尿病患者的空腹血糖及餐后高血糖，使糖化血红蛋白下降1%-2%。具体作用包括：（1）增加周围组织对胰岛素的敏感性，增加胰岛素介导的葡萄糖利用。（2）增加非胰岛素依赖的组织（如脑、血细胞、肾髓质、肠道、皮肤等）对葡萄糖的利用。（3）抑制肝糖原异生，降低肝糖输出。（4）抑制肠壁细胞摄取葡萄糖。（5）抑制胆固醇的生物合成和贮存，降低血三酰甘油、总胆固醇水平，二甲双胍是经过长期临床和试验验证的对于治疗单用饮食和运动治疗不能获良好控制的2型糖尿病的疗效是非常好，可以兼顾降糖和减重的口服降糖药，同时具有改善脂代谢的作用。
2.症状与表现
2.1临床症状
儿童2型糖尿病患病年龄越来越小，可见于5岁肥胖儿童，印第安人最小的2型糖尿病仅4岁。9-12岁占70%左右；家族遗传史阳性占50-90%。80%患儿肥胖，多为中心型肥胖，BMI大于同年龄同性别的正常人。黑棘皮体征在2型糖尿病中高达90%，多见于颈背（90%）、腋下（70%）、皮褶处（40%）或肘窝。黑棘皮征往往伴有高胰岛素血症及胰岛素抵抗。2型糖尿病发病缓慢，表现为过度的饥饿感；皮肤、外阴瘙痒；感染、割伤、擦伤伤口愈合延迟，甚至不愈合； 酵母菌和其它真菌感染；使人疲惫变得易怒；视力模糊、视野扭曲、看见浮点，有时出现闪光；手脚的刺痛和麻木感等。30%可无症状，多在查体时发现，仅20%有多尿或夜尿或尿路感染等，体重减轻不明显，因为仍然超重。然而当手术时或并发感染时亦可出现DKA，新患者酮尿可达33-50%。由于肥胖已存在多年，因此不少并发高血脂、脂肪肝，少数有高血压。
3.方法与结果
选取肥胖2型糖尿病患者60例，平均11±0.5岁。入选时所有患者符合标准：①HbA1C≥9.0%；②BMI>28kg/m2，TC﹤4.14mmol/l， LDL-C﹤2.59 mmol/l；③无糖尿病严重合并症；④能配合治疗，定期随诊。
3.1方法
检测所有患者体重指数﹙BMI﹚，肝功能，肾功能，血脂﹙TC、TG、HDL-C、LDL-C﹚，空腹血糖﹙FPG﹚，餐后2小时血糖﹙2hPG﹚， 糖化血红蛋白﹙HbA1C﹚。
方法：给予二甲双胍500mg，每日二次餐前口服，同时早晚餐前皮下注射预混人胰岛素诺和灵12±2R；用药期间坚持随访，每4周1次，观察临床表现，调整胰岛素的用量，同时测定患者FPG、2hPG、HbA1C、血脂﹙TC、TG、HDL-C、LDL-C﹚及BMI等指标。
3.2结果
（1）对比和分析患者治疗前后FPG、2hPG、HbA1C，结果表明，无论单独应用胰岛素或联合口服二甲双胍片均可使血糖和糖化血红蛋白达标。（2）对比和分析患者治疗前后血脂变化，结果表明，二甲双胍可降低肥胖2型糖尿病患者血清TG、LDL-C含量，与用药前比较，差异有显著性﹙p<0.05﹚，而单独应用胰岛素患者血清TC、HDL-C水平无显著变化﹙p>0.05﹚。（3）对比和分析患者治疗前后BMI的变化情况，结果表明，坚持服用二甲双胍，可降低肥胖2型糖尿病患者BMI，抵消其他降糖药带来的体重增加。
3.3分析
2型糖尿病本身是一种伴有多种代谢障碍的疾病，肥胖是儿童2型糖尿病的高发因素，因为胰岛素是胰岛B细胞分泌的唯一具有降低血糖作用的激素，是维持机体葡萄糖代谢平衡的重要物质。当体内胰岛素的量和质变得不足和低下后，就会引起糖尿病。肥胖为什么会引起糖尿病呢？人体内胰岛素不是直接把糖消灭掉的，而是通过与脂肪、骨骼肌和肝细胞上的受体结合，促进这些受体把糖转运进入细胞内代谢掉或转化成糖原储存起来，这样血液中游走的糖就降低了。但肥胖者体内的靶细胞上的受体数目减少，或受体结合胰岛素的能力降低，胰岛素就不能充分发挥降糖作用，为了保持血糖正常，胰岛的B细胞就多分泌胰岛素来代偿，长此以往，B细胞会不堪重负，出现功能衰退，胰岛素分泌量逐渐减少，不能使血液中的血糖转运、代谢、储存，使血液中血糖升高，于是发生糖尿病。因此肥胖者2型糖尿病的治疗对目前的诊疗策略提出了挑战，要求达到降糖和控制体重的双重目标。新版国际糖尿病指南和中国2型糖尿病指南均推荐将二甲双胍作为2型糖尿病患者尤其是超重肥胖亚群治疗的一线用药。
二甲双胍具有多种作用机制，①延缓葡萄糖由胃肠道的摄取，通过提高胰岛素的敏感性而增加外周葡萄糖的利用，以及抑制肝、肾过度的糖原异生。它不通过刺激胰岛素分泌，其降糖作用主要是增加周围组织糖的无氧酵解，增加糖的利用，这一作用的主要部位在小肠，动物试验证实本品可增加小肠的无氧酵解，使空肠对糖的利用增加20%。②抑制肝糖元异生，由于减少糖元异生引起继发基础血糖减低而降低基础肝糖输出。③通过增加胰岛素与胰岛素受体的结合，增加胰岛素对血糖的清除作用，由于胰岛素抵抗是2型糖尿病的特点，本品通过增加胰岛素受体数量减少者的受体结合点和增加低亲和性的结合点的数量从而改善2型糖尿病病人对胰岛素的敏感性。动物试验证明本品还有受体后作用，使胰岛素刺激的糖元生成增加，胰岛素受体磷酸化作用增加和使酪氨酸激酶活性增加。