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研究背景脑动静脉畸形(Cerebral arteriovenous malformations,AVM)是因脑血管发育障碍,脑动静脉之间经瘘道直接沟通,而引起脑局部血管数量和结构异常的一种先天性脑血管疾病,动静脉间无正常毛细血管网,而以一迂曲、缠结、粗细不等的畸形血管团为特征,并对正常脑血流产生影响。小的脑AVM常无症状,甚至脑AVM相当大时也可无症状,除非出血或引起癫痫时才被发现。根据脑AVM的部位、大小、有无出血或缺血,其主要临床症状可分为颅内出血、癫痫、头痛以及进行性的神经功能障碍,其中尤以颅内出血为脑AVM最为常见且最为严重的临床症状。据相关文献报道由脑AVM引起的颅内出血约占所有出血性脑卒中的2%至4%,是青少年脑出血并致残的重要原因之一,如任脑AVM病程自然发展,第一次出血约有10%患者死亡。目的探讨脑AVM破裂出血的临床特征、影像特征、脑AVM血管构筑特点等方面的相关危险因素,并以求对已初步诊断的无出血史脑AVM的出血危险大小作出科学的临床评价和预测,科学的指导脑AVM的治疗及评价其预后,减少患者因其破裂出血而导致的致残或死亡。方法采用回顾性分析方法收集山东大学齐鲁医院自2005年6月至2010年10月经数字减影脑血管造影检查(Cerebral digital subtraction angiography, DSA)确诊的脑AVM患者139例,所有病例均经电子计算机X射线断层扫描(computerizedtomography,CT)检查,核磁共振检查(magnetic resonance imaging,MRI)诊断或经由开颅手术证实脑AVM是否有破裂出血。根据既往文献及资料调查确定可疑的脑AVM出血相关危险因素包括：患者的性别及年龄、病灶的大小及部位、供应动脉的类型及支数和引流静脉的类型及支数8种危险因素。通过对139例脑AVM患者病变出血的可疑相关危险因素应用生存分析中寿命表法及Cox比例风险回归模型进行单因素及多因素统计学分析,确认出血相关危险因素并评价不同患者、不同类型脑AVM出血风险的大小。结果所有病例中因脑AVM破裂出血就诊或曾有过出血病史者为95例,约占患者总数的68%,因其他症状入院而无脑AVM破裂出血者为44例,约占患者总数的32%；第一次出血的最小年龄为6岁,最大年龄为64岁,中位出血年龄为25.00岁；脑AVM年平均出血率为：2.63%。寿命表法显示脑AVM破裂出血危险高峰主要集中在15-30岁和40-55岁时间段,尤以45-55岁时间段的患者出血风险最大；出血幸免率表明50%以上的脑AVM患者在25岁之前发生破裂出血,主要发病人群集中在10-25岁之间,约占所有病例的38%;出血幸免率曲线表明患者年龄在20岁前后,出血幸免率变化最为明显,由此推测,20岁前后为脑AVM破裂出血的高发期。Cox回归模型单因素及多因素分析显示,病灶部位(P值=0.017<0.05),病灶大小(P值=0.007<0.05),供血动脉支数(P值0.043<0.05),引流静脉支数(P值=0.015<0.05),均有显著性统计学差异,是脑AVMs破裂出血最为重要的危险因素,且病灶部位(B=0.375>0),与出血风险呈正相关,风险大小依次为半球<深部<小脑；病灶大小(B=-0.510<0)与出血风险呈负相关,即病灶越小出血风险越大；供血动脉支数(B=0.483>0)与出血风险呈正相关,即供血动脉支数越多出血风险越大；引流静脉支数(B=-0.741<0)与出血风险呈负相关,即引流静脉支数越少出血事件发生率越大。结论1.根据本研究显示,脑AVM出血事件在青少年人群发生较多,50%以上的脑AVMs患者在25岁之前发生首次出血；有两个出血风险高峰期,分别为20-25岁年龄段,45-55岁年龄段,患者在此两个年龄段发生出血的风险显著高于其他年龄段,尤以45-55岁年龄段为甚,青少年人群考虑与青春期内分泌水平变化有关,中老年人群考虑可能与此年龄段高血压多发及脑血管动脉粥样硬化变性有关,具体原因尚待进一步研究。2.根据本研究显示,脑AVM畸形血管团的病灶部位、病灶大小、供血动脉支数及引流静脉支数是与其发生破裂出血密切相关的四项重要危险因素；深部、小脑部位的脑AVM较半球部位者易出血,小型脑AVM较大型者易出血,多支动脉供血脑AVM较单支动脉供血者易出血,单支静脉引流脑AVM较多支静脉引流者易发生破裂出血。本研究中供血动脉类型,引流静脉类型与出血风险无关,但部分相关文献报道此二者也是脑AVM发生破裂出血的重要危险因素,对于确切结论尚待进一步研究。3.对于未破裂的脑AVM,我们建议患者如果无明显禁忌症都要行脑DSA检查,这样不仅可以准确的做出诊断,而且可以帮助临床医生清楚确切的了解脑AVM的病灶大小、病灶部位、供血动脉支数、引流静脉支数等血管构筑学特征及血流动力学特点,通过结合患者各项临床特征,医生可以科学的评估不同患者、不同类型脑AVM未来出血风险大小及疾病预后,在此基础上对比各种治疗措施的利弊,选择最佳治疗方案,减少疾病的危害并达到最佳治疗效果。