论文部分内容阅读
研究背景尽管双联抗血小板已经成为冠状动脉介入治疗(PCI)术后的常规治疗措施,但老年人群、尤其是老年及高龄急性冠状动脉综合征(ACS)患者长期使用双联抗血小板治疗的安全性并未得到大规模临床研究的证实。目的通过对我院老年冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)患者PCI术后联合使用阿司匹林和氯吡格雷的情况进行回顾性分析,并与非老年患者作对照以：①比较PCI术后联合应用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板在各年龄组中的安全性；②探讨老年ACS与稳定性心绞痛患者接受PCI术后联合应用阿司匹林和氯吡格雷的安全性是否存在差异；③了解大于70岁的高龄ACS患者PCI术后联合应用阿司匹林和氯吡格雷的安全性。方法通过回顾性分析我院2003年10月—2007年10月接受PCI的638例CHD患者的资料,制定病例资料登记项目及表格。通过病历回顾、12个月以上随访(电话、预约门诊、上门等方式)等方式进行资料收集并汇总。排除资料不全及随访不全病例27例,最终入选病例611例。其中男488例,女123例,年龄31-89岁,ACS患者416例,稳定性心绞痛195例。合并糖尿病者166例,合并高血压病者331例,合并高血脂者139例,吸烟史者199例。根据研究目的不同分别采用以下分组：1、将行PCI术的611例CHD患者按年龄分为A组(年龄<60岁,n=189例)、B组(年龄≥60岁且<70岁,n=151例)、C组(年龄≥70岁且<80岁,n=209例)D组(年龄≥80岁,n=62例)。比较4组的各种临床情况、危险因素、支架置入情况、联合应用双联抗血小板的情况、合并用药、心血管事件、双联抗血小板药物副作用(出血、血小板减少、白细胞减少)的发生率。将各组比较有差异的因素用多元逻辑回归分析,明确与主要心血管事件相关的危险因素。主要心血管事件的定义：死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中及靶血管重建。2、将行PCI术的422例老年CHD患者根据术前病情分为急性冠脉综合征组(ACS,n=273例)和稳定性心绞痛组(SAP,n=149例),随访观察两组患者一般情况、CHD危险因素、合并用药、冠脉病变部位、冠脉支架置入部位,比较两组应用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板的情况,观察两组患者主要心血管事件及抗血小板副作用的发生率。3、将接受PCI术的416例ACS患者按年龄是否超过70岁分为非高龄组(年龄<70岁,n=246例)和高龄组(年龄≥70岁,n=170例)。观察两组患者主要心血管事件及抗血小板副作用的发生率。将各组比较有差异的因素用多元逻辑回归分析,明确与双联抗血小板出血副作用相关的危险因素。结果1、在按年龄段分组的比较中,随年龄增加,男性、体重、ACS、高血脂、吸烟史比例减少,糖尿病、高血压比例增多,各组比较有显著统计学意义(P<0.05)；合并用药各组间指标差异均无显著统计学意义(P>0.05)；随年龄增加药物洗脱支架置入比例增加,金属裸支架置入比例减少,右冠置入支架比例增加,各组间指标差异均有显著统计学意义(P<0.05)。前降支及回旋支支架置入比例差异均无显著统计学意义(P>0.05)；各组患者阿司匹林负荷量、氯吡格雷维持时间组间差异均有显著性统计学意义(P<0.05),氯吡格雷维持12个月以上者随年龄增长比例增加,各组患者氯吡格雷负荷量、阿司匹林长期维持时间组间差异均无显著性统计学意义(P>0.05)。主要心血管事件4组间差异有显著性意义(P<0.05)；出血、血小板减少、白细胞减少的发生率组间差异无显著性意义(P>0.05)。多元logistic逻辑回归分析结果提示年龄(是否大于60岁)、男性、合并糖尿病、回旋支植入支架是冠心病患者PCI术后发生心脏事件的独立危险因素[比值比(OR)值为2.040,1.883,2.166和1.755,P均<0.05],而高血脂、高血压、吸烟史、急性冠脉综合征、支架类型、阿司匹林长期维持、氯吡格雷维持12月等均非其独立危险因素(P>0.05)。2、在按病情分组中ACS和稳定型心绞痛两组患者中年龄、性别、体重、糖尿病、高血压、高血脂、吸烟等比较无显著统计学意义(P>0.05)。合并使用β阻滞剂、他汀类药物ACS组高于稳定心绞痛组(P<0.05)；合并使用ACEI／ARB、抗凝药等药物各组间差异均无显著统计学意义(P>0.05)。两组间病变部位及支架置入部位和数量差异均无显著统计学意义(P>0.05)。ACS组发生主要心血管事件59例(死亡12例,非致死性心肌梗死9例、靶血管重建35例,非致死性卒中3例)；稳定性心绞痛组发生主要心血管事件共23例(死亡8例,非致死性心肌梗死1例,靶血管重建12例,非致死性卒中2例),两组间差异无显著性意义(P>0.05)；阿司匹林及氯吡格雷负荷量差异有显著性意义,联合应用双联抗血小板治疗超过12月的比例差异无显著性意义；两组抗血小板副作用的发生率间差异无显著性意义(P>0.05)。3、ACS患者高龄组女性、高血压病史多,而非高龄组高脂血症、吸烟史多(P<0.05)；两组间合并使用ACEI／ARB高龄组较多,其他合并用药、支架置入部位和数量的差异均无统计学意义(P>0.05)；阿司匹林及氯吡格雷负荷量、阿司匹林长期维持及氯吡格雷维持时间组间差异无统计学意义(P>0.05)。非高龄组及高龄组的主要心血管事件率和出血、血小板及白细胞减少发生率组间差异无统计学意义(P>0.05)。多元logistic回归分析结果提示氯吡格雷维持时间超过12月是出血的独立危险因素(OR 5.396,95%CI：1.26-23.15,P=0.023),而合并使用质子泵抑制剂(OR 0.182,95%CI：0.047-0.706,P=0.014)则是减少出血并发症的独立危险因素。高龄、高脂血症、高血压、吸烟史、抗凝、阿司匹林负荷量、氯吡格雷负荷量等均非其独立危险因素(P>0.05)。结论1、冠心病患者PCI术后心血管事件随年龄的增长而增加,但抗血小板药物的副作用并未随年龄的增长而增加。年龄不是双联抗血小板治疗的决定性影响因素。2、与稳定性心绞痛相比,ACS组PCI术后长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷安全性良好。出血、血小板减少、白细胞减少等抗血小板药物并发症无明显增加。70岁以上的高龄ACS患者PCI术后长期双联抗血小板治疗的不良反应与70岁以下人群相比差异无统计学意义。3、双联抗血小板引起出血副作用的独立危险因素为氯吡格雷维持时间超过12个月,而合用质子泵抑制剂是出血的保护因素。4、各年龄组中应关注的危险因素有所侧重,年龄越小,越要注重体重、血脂、吸烟等危险因素,年龄越大,越要注意控制血压、血糖等危险因素。冠心病急性发作可能与年龄、高血压、吸烟关系极为密切,如避免ACS发生,需严格控制这些危险因素。