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研究背景:特发性流出道室性心律失常(Idiopathic outflow tract ventricular arrhythmia,IOTVA)是对尚不能确定存在器质性心脏病患者起源于左、右室流出道的室性早搏(Premature ventricular contractions,PVCs)和室性心动过速(Ventricular tachycardias,VTs)的总称。患者虽无器质性心脏病存在,但发生IOTVA时仍然可引起血流动力学变化,导致严重的临床后果;当室性心律失常数量达到一定负荷时可导致心律失常性心肌病,引起心功能不全等临床表现,部分IOTVA患者甚至发生心源性猝死。2016年《室性心律失常中国专家共识》和2017年《AHA/ACC/HRS室性心律失常管理和心脏性猝死预防指南》均推荐右室流出道(RVOT)室性心律失常患者(I类推荐)和抗心律失常药物治疗失败或患者难以耐受或患者主动优先选择的左室流出道(LVOT)室性心律失常患者(Ⅱa类推荐)给予经导管射频消融治疗。与此同时,在依赖X射线的射频消融时,电离辐射对电生理医师直接或间接的危害越来越受到关注,以及临床工作中特殊患者(恶性肿瘤后、血液病、免疫力低下、孕妇、儿童以及备孕期的医患人员等要求全面避免X射线)也对传统的射频消融技术提出了挑战。目前,已有少数对需要避免X射线的IOTVA患者在三维标测引导下成功进行无射线射频消融治疗的报道,但尚缺乏“完全无射线”条件下对IOTVA患者进行射频消融治疗的可行性、有效性与安全性的系统研究。目的:本研究目的旨在通过在“完全无射线”条件下对IOTVA患者进行射频消融治疗,探讨其技术难点,并对该方法的可行性、安全性与有效性进行分析,为“完全无射线”技术在临床上推广应用提供实践基础与理论依据。方法:根据研究设计的纳入和排除标准,选取2016年1月至2017年4月在陆军军医大学第一附属医院心内科住院、并接受Carto3标测指导下行射频消融治疗的IOTVA患者103例为研究对象,所有患者均于术前记录24小时动态心电图(Holter)。根据导管消融术中是否使用X射线照射分为有射线组和无射线组。收集两组患者一般临床资料、室性早搏/室性心动过速起源分布、X射线曝光时间、靶点标测时间、射频消融放电时间、术后即时成功率、并发症、随访成功率及心脏结构和功能等指标,通过SPSS22.0软件进行统计分析。结果:(1)两组患者术前资料比较:103例患者,其中有射线组53例(年龄19-76岁),无射线组50例(年龄13-76岁)。有射线组53例患者中,男19例(35.8%),女34例(64.2%),患者平均年龄50.06±13.98岁,最小年龄19岁,最大年龄76岁;无射线组患者50例,其中男16例(32.0%),女34例(68.0%),患者平均年龄为43.74±15.28岁,最小年龄13岁,最大年龄76岁。有射线组与无射线组比较:体重指数24.04±1.68vs 23.74±1.63、动态心电图提示24h PVCs数量23601.00±11053.78(次/24h)vs24617.96±11747.27(次/24h)、PVCs负荷0.23±0.10 vs 0.23±0.98、术前左房(LA)内径(34.91±4.25mm vs 34.24±5.07mm)、左室舒张末期(LVED)内径(49.83±5.91mm vs 48.60±5.33mm)及左室射血分数(LVEF,(57.62±9.56(%)vs 60.98±7.64(%))均无统计学差异(P>0.05)。有射线组0例为单纯室速,6例为室早合并室速,无射线组4例为室速,2例为室早合并室速。(2)两组患者室性心律失常起源分布本研究103例IOTVA患者中,起源于RVOT者69例(67.0%),起源于LVOT者26例(25.2%),另8例(7.8%)证实起源于RVOT间隔部和左冠窦之间,需要在两处都消融方能终止心律失常。两组患者中室性心律失常分布趋势相近:射线组53例患者中起源于RVOT者31例(58.5%),具体分布为RVOT间隔部16例、游离壁8例、室上嵴(含希氏束旁)6例及肺动脉瓣上1例;起源于LVOT者19例(35.8%),具体分布为左冠状动脉窦(LCC)6例、右冠状动脉窦(RCC)2例、主动脉瓣-二尖瓣连接处(AMC)10例、LCC与RCC之间1例;另3例(5.7%)有RVOT间隔部和CC两处起源。无射线组50例患者中起源于RVOT者38例(76%),具体分布为RVOT间隔部30例、游离壁2例、室上嵴(含希氏束旁)4例及肺动脉瓣上2例;起源于LVOT者7例(14%),具体分布为LCC5例、AMC1例、LCC与RCC之间1例;另有5例(10%)起源于RVOT间隔部和CC之间。(3)两组患者消融结果及术中射频消融相关指标比较两组患者经导管消融术中即刻成功率均为100%,术后3天Holter结果显示有射线组与无射线组患者的手术成功率分别为96.2%(51/53)与98%(49/50),两组比较无显著差异(p>0.05),围手术期两组患者均无严重并发症发生。无射线组患者的X线曝光时间为0.00±0.00min,明显优于射线组的16.19±8.44min,且靶点标测时间(19.38±10.36min vs25.20±13.25min)、成功消融时间(9.10±6.17min vs 13.11±7.72 min)、手术总时间(74.50±33.31min vs 92.64±43.80min)均显著短于有射线组(P<0.05)。(4)术后随访所有患者均分别于术后1个月和3个月复查Holter,结果显示:两组患者24小时PVC数量均较术前明显减少(P<0.001),所有患者均未记录到VT发作。射线组患者中,有2例术后3天Holter记录的PVC次数虽较术前(43594次/24h与38514次/24h)有所减少,但PVC次数仍高达39977次/24h和26765次/24h。至术后1个月和3个月随访时Holter结果显示PVC几乎完全消失(24小时PVC分别为0次和3次、12次和0次)。而无射线组患者中,也有1例术后3天Holter记录到PVC次数仍高达18355次/24 h(术前40149次/24h),术后1个月和3个月复查Holter时见PVC分别为589次/24h和182次/24h。上述结果表明导管消融治疗IOTVA可能具有延迟效应。结论:(1)在Carto三维标测引导下,采用“完全无射线”条件进行IOTVA导管射频消融与在X射线透视下进行导管射频消融具有相同的即刻成功率。出院后3个月随访结果显示,无射线组和射线组的成功率也相似。两组患者均无严重并发症发生。表明不用X线投照与借助X线进行操作具有相同的有效性与安全性。(2)与Carto三维标测结合X线投照进行IOTVA导管消融相比较,“完全无射线”条件下进行IOTVA消融的靶点标测时间、放电消融时间及总手术操作时间均显著缩短。表明不借助X线进行操作更加简便,可在有经验的治疗中心推广应用。