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氯胺酮自1970年起作为全身麻醉药应用于临床患者,但它同时还具有镇痛、抗炎、抗抑郁等多种作用。由于氯胺酮麻醉后拟精神类副作用的发生率较高,严重影响患者的术后恢复质量,因此近年来麻醉医生开始尝试将氯胺酮作为全身麻醉的辅助用药,现已证实在丙泊酚或者七氟醚麻醉中使用小剂量氯胺酮,一方面可以明显减少手术后分离症状等拟精神类症状的发生,另一方面可以将氯胺酮的镇痛、抗躁动、抗抑郁等优势体现出来。氯胺酮的作用机制不同于丙泊酚或七氟醚等麻醉药物,其主要通过拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid,NMDA）受体来发挥麻醉作用,而后两者主要是通过兴奋突触后的γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid,GABA）受体产生镇静作用。尽管不同作用靶点的药物联合应用可以减少麻醉药用量、减少各自的副作用,但也有文献报道围术期应用小剂量氯胺酮需要警惕其对丙泊酚麻醉维持下患者觉醒时间的影响。而对于采用吸入性麻醉药七氟醚维持的全身麻醉,小剂量氯胺酮的应用是否会改变患者的觉醒时间,尚未见明确报道。因此本研究首先检索了已发表的临床研究中与围术期应用小剂量氯胺酮/艾司氯胺酮对全身麻醉觉醒时间、丙泊酚和七氟醚的用药量以及麻醉深度指数影响相关的文献,进行荟萃分析;针对目前临床研究中的空缺,进一步设计临床试验,观察小剂量艾司氯胺酮对接受七氟醚麻醉的手术患者术后觉醒时间的影响。第一部分 围术期复合应用小剂量氯胺酮/艾司氯胺酮对全身麻醉深度影响的荟萃分析【目的】系统总结小剂量氯胺酮/艾司氯胺酮在围术期的应用对觉醒时间、全身麻醉中镇静药物的使用以及麻醉深度指数的影响,为后续临床研究的设计奠定基础。【方法】检索Pub Med、Web of science和Cochrane Library数据库,查找所有在七氟醚、丙泊酚麻醉中使用小剂量氯胺酮/艾司氯胺酮且结局指标与觉醒时间、药物用量、麻醉深度指数相关的随机、对照临床试验,检索自建库起至2022年1月的所有文献,根据相关性及纳入排除标准对文献进行筛选,共纳入17篇文献。采用Cochrane协作网评价偏倚风险工具对文献质量进行评估,利用Rev Man 5.4软件对觉醒时间、丙泊酚、七氟醚药物使用量及麻醉深度指数进行meta分析。【结果】本研究共纳入17项临床研究,总样本量为802例,与觉醒时间、丙泊酚用药量、七氟醚使用量、麻醉深度指数相关的文献各有5篇、9篇、3篇及6篇。Meta分析结果显示:围术期复合使用小剂量氯胺酮/艾司氯胺酮导致丙泊酚麻醉的术后觉醒时间明显延长[标准化均数差（standardized mean difference,SMD）=0.30,95%置信区间（95%Confidence interval,95%CI）（0.08,0.51）,P=0.007]、丙泊酚使用量明显减少[SMD=-0.46,95%CI（-0.73,-0.19）,P=0.0007]、术中麻醉深度指数数值增高[mean=5.63,95%CI（4.19,7.06）,P＜0.00001];与七氟醚使用量相关的文献数量较少,未做统计分析。【结论】围术期使用小剂量氯胺酮/艾司氯胺酮能够加深丙泊酚麻醉的麻醉深度,表现为术后觉醒时间延长及丙泊酚用药量减少,但同时导致麻醉深度指数数值增加。根据目前文献检索情况,尚不明确小剂量氯胺酮/艾司氯胺酮在七氟醚麻醉中复合应用后将如何影响其使用量及术后觉醒时间。第二部分 艾司氯胺酮对七氟醚麻醉觉醒的影响【目的】探索七氟醚麻醉中使用小剂量艾司氯胺酮对觉醒时间的影响。【方法】选择空军军医大学西京医院拟于全身麻醉下行妇科腹腔镜手术的患者44例。将患者随机分为艾司氯胺酮组和对照组,分别在手术开始后30min给予0.125mg/kg艾司氯胺酮或相同体积生理盐水。全麻诱导采用丙泊酚或依托咪酯、芬太尼或舒芬太尼、罗库溴铵或顺式苯磺酸阿曲库铵。麻醉维持使用七氟醚0.6-1.5倍最小肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration,MAC）,瑞芬太尼持续泵注0.1-0.2μg/（kg·min）。术中连续监测患者前额叶脑电（electroencephalogram,EEG）直至患者离开麻醉后恢复室。通过人为控制麻醉深度监测仪,保证麻醉医生无法获取麻醉深度指数,根据手术刺激程度和患者生命体征经验性地调整七氟醚和瑞芬太尼的浓度和给药速度。皮肤缝合完毕时调整呼气末七氟醚浓度到0.8MAC,停止所有麻醉药物的输注并将氧流量调至6L/min。停药后每隔30s呼唤一次患者姓名使其睁眼,并记录觉醒时间。主要研究指标是七氟醚麻醉的觉醒时间,将停醚到呼之睁眼的时间定义为觉醒时间。次要研究指标包括:觉醒期麻醉深度指数及EEG的gamma波强度、觉醒期alpha波强度、术中给予受试药物后beta/gamma、alpha、低频波强度和频率变化,患者术后1d谵妄评分、认知功能评估,觉醒期躁动评分。盲法设计:通过电脑生成随机数字,将分组情况装入不透明的信封中,由不参与试验的护士保管并准备药品。数据采集:包括患者的基本信息、手术信息、麻醉用药情况、术后评估以及手术当天全程的前额叶EEG。脑电分析:使用Matlab软件。在基线、给受试药物前、后各选取2min无干扰EEG数据进行分析,觉醒期选择停醚后5min内EEG数据进行分析。麻醉指数（Anesthetic index,Ai值）由Con View麻醉深度监护仪直接提供。统计方法:采用意向性治疗分析集对结果进行统计。使用IBM SPSS Statistics 23和Prism8.0.1（Graph Pad Software,USA）进行统计分析。觉醒时间、术中给受试药物后血压心率变化、EEG功率以平均值±标准差表示,采用双尾t检验;术后不良事件的发生采用卡方检验,计量资料使用非参数检验（曼-惠特尼U检验）。P＜0.05认为差异有统计学意义。【结果】艾司氯胺酮组与生理盐水组相比,觉醒时间无显著差异（生理盐水组:10.80±3.77min,艾司氯胺酮组:10.00±2.78min,P=0.457）。给予艾司氯胺酮20min后血压、心率变化不显著（血压:生理盐水组:-2.22±6.39mm Hg,艾司氯胺酮组:-2.73±6.50mm Hg,P=0.794;心率:生理盐水组:-0.10±4.39bpm,艾司氯胺酮组:1.56±5.01bpm,P=0.250）。两组术后认知功能评分、谵妄以及恶心呕吐的发生率均无明显差异。生理盐水组和艾司氯胺酮组在清醒闭眼以及七氟醚麻醉维持阶段的EEG特征无统计学差异。但给予艾司氯胺酮后,慢波、delta波及alpha波功率明显降低,betagamma波功率明显增强。同时,与生理盐水组相比,麻醉指数Ai值显著增高。觉醒期,艾司氯胺酮组停醚4min后beta-gamma波功率百分比明显增加,alpha波功率百分比明显下降,而生理盐水组变化不显著。将本研究结果与meta分析中纳入的文章进行整合,重新对围术期使用小剂量氯胺酮/艾司氯胺酮对全身麻醉觉醒时间以及麻醉深度指数的影响进行meta分析。Meta分析结果显示围术期使用小剂量氯胺酮/艾司氯胺酮增加麻醉深度指数[mean=5.72,95%CI（4.33,7.11）,P＜0.00001],并可能延长患者觉醒时间[SMD=0.24,95%CI（0.03,0.44）,P=0.02]。【结论】七氟醚麻醉中使用小剂量艾司氯胺酮不影响中青年女性患者腹腔镜手术术后的觉醒时间,未增加患者术后不良反应的发生。小剂量艾司氯胺酮引起七氟醚麻醉维持期和觉醒期EEG呈兴奋性改变,麻醉指数Ai值增加。