[背景与目的]芬太尼是我国术后最常用的静脉镇痛阿片类药,但临床应用显示芬太尼术后镇痛效应存在显著的个体差异。研究证明遗传因素可通过改变代谢酶的表达水平或酶活性等机制影响阿片类药物的药动学及药效学。芬太尼主要由细胞色素P450(cytochrome P450, CYP)3A4酶代谢,CYP3A4酶表达水平及活性存在显著个体差异,本课题前期研究表明CYP3A4*1G可影响芬太尼术后静脉镇痛效应,通过芬太尼体内药代动力学研究证实CYP3A4*1G多态性可改变芬太尼的体内药代动力学参数,但功能尚不清楚,且不同研究显示CYP3A4*1G对CYP3A4酶的影响相互矛盾,因而CYP3A4基因自身序列突变并不能完全解释芬太尼显著的药效学差异性。孕烷X受体(pregnane X receptor, PXR)是CYP3A4基因的关键上游调控因子,PXR*1B单倍型可导致CYP3A4mRNA和酶蛋白表达量产生明显个体差异,进而导致CYP3A4酶对底物代谢的个体差异。PXR*1B单倍型是否会影响CYP3A4酶活性,间接导致芬太尼术后静脉镇痛效应的个体差异,尚不清楚。本研究旨在探索PXR11193T>C、8055C>T及PXR*1B单倍型对汉族妇科患者全麻术后芬太尼静脉自控镇痛效应的影响,为临床芬太尼的个体化用药提供参考。[材料与方法]1研究对象与分组择期全麻下行腹式子宫全切或子宫肌瘤剔除术妇科患者102例,ASA I或Ⅱ级,年龄20～50岁,体重指数在1±20%范围,行术后静脉自控镇痛。排除标准：患有严重心血管疾病、肾脏病、肝脏病、糖尿病者；有吸烟、酗酒史,慢性疼痛史,长期服用镇痛药物者；术前1个月服用过肝脏CYP3A4酶诱导剂或抑制剂者,根据PXR11193T>C、8055C>T基因型检测结果将患者分为野生型纯合子组(w/w)、突变型杂合子组(w/m)和突变型纯合子组(m/m),运用PHASE V.2.1软件对PXR*1B单倍型进行分析,将患者分成PXR*1B单倍型携带组PXR*1B)、 PXR*1B单倍型非携带组(Non-PXR*1B)及PXR*1B/*1B携带组[PXR*1B/*1B)。2麻醉与镇痛研究方法经郑州大学第一附属医院伦理委员会同意,患者签署知情同意书后进入试验。患者均不用术前药,入室后常规监测心率(HR)、血压(Bp)、脉搏(P)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)等。所有患者采用统一的麻醉方法,麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑、异丙酚、瑞芬太尼和琥珀酰胆碱；麻醉维持：持续静脉输注异丙酚和瑞芬太尼,间断静脉注射阿曲库铵；手术结束时停用所有麻醉药,待患者意识、自主呼吸恢复后拔除气管导管,立即行痛觉视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)并记录,接6300型CADD-Legacy电子镇痛泵行芬太尼静脉病人自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PICA)。若活动时VAS>3分,则静脉注射芬太尼20μg/5min,直至VAS≤3分,观察并记录术后即刻、第一个24h、第二个24hVAS评分、芬太尼消耗量及术后不良反应的发生情况。镇痛泵内药物配方：1.0mg芬太尼、5mg氟哌利多,加生理盐水配至100m1。PCIA设置：背景剂量0.5ml/h、追加剂量2m1/h、锁定时间为5min、芬太尼最大限量145μg/h。将患者活动时VAS≤3分定义为镇痛有效,若在芬太尼消耗量达到145μg/h后,VAS仍>3分,则辅助使用其他镇痛药物并将该病例剔除试验。3基因多态性测定抽取患者2m1外周静脉血,采取酚-氯仿法提取基因组DNA；采用聚合酶链式反应(polymerase chain reaction, PCR)、基因测序法检测PXR11193T>C、8055C>T多态性位点和PXR*1B单倍型的基因型。4CYP3A4酶活性测定麻醉诱导时静脉注射咪达唑仑O.lmg/kg,60min后抽取患者5m1外周静脉血,离心后提取上层血浆,采用液相色谱-质谱法(liquid chromatography mass spectrometry, LC/MS)测定咪达唑仑(MDZ)及其代谢产物1’-羟基咪达唑仑(1’-OH MDZ)的血浆浓度。以1’-OH MDZ:MDZ的比值作为检测CYP3A4酶活性的指标。5统计学分析采用统计软件SPSS17.0进行数据分析,计量资料以x±s表示,采用χ2检验检测等位基因和基因型是否符合Hard-Weinberg平衡；不同组间数据采用单因素方差分析(ANOVA),各组间比较采用LSD法。不同基因型组间芬太尼消耗量采用协方差分析法比较,以排除混杂因素的影响。多组间不良反应的发生率采用χ2检验和Fisher’s精确概率检验法比较。突变等位基因与芬太尼消耗量之间的相关性采用等级相关分析法分析,计量资料之间的关系采用直线相关分析法分析。检验水准α=0.05。[结果]1一般情况102例患者,VAS术后即刻平均评分为(6.0±1.3),VAS术后第一个24h平均评分是(2.3±0.8),芬太尼消耗量是(370.7±170.9)μg; VAS术后第二个24h平均评分是(1.3±0.3),芬太尼消耗量是(190.6±±102.6)μg。芬太尼术后镇痛的恶心呕吐发生率为7.8%；轻度镇静的发生率为2.8%；头晕的发生率为5.9%；未见其他不良反应。2妇科患者PXR11193T>C、8055C>T和PXR*1B等位基因频率中国汉族妇科患者中PXR11193T>C的突频率为48%,PXR8055C>T的突变频率为45.6%,PXR*1B单倍型的突变频率为34.8%,等位基因和基因型分布均符合Hard-Weinberg平衡(P>0.05)。3PXR11193T>C、PXR8055C>T、PXR*1B单倍型对妇科患者CYP3A4酶活性及芬太尼镇痛效应的影响PXR11193T>C、PXR8055C>T, PXR*1B单倍型不同基因型组间一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后即刻及术后24h平均VAS评分比较组间差异无统计学意义(P>0.05)；术后24h芬太尼消耗量组间差异无统计学意义(P>0.05); CYP3A4酶活性不同组间比较差异无统计学意义差异(P>0.05)；PXR11193T>C、PXR8055C>T不同组间不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),PXR*1B单倍型不同基因型组间不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05),PXR*1B单倍型携带组不良反应发生率为9.8%,PXR*1B单倍型非携带组及PXR*1B/*1B携带组未见任何不良反应。[结论]1PXR11193T>C、PXR8055C>T, PXR*1B单倍型在妇科患者中的突变频率分别为48%、45.6%、34.8%；2PXR11193T>C、PXR8055C>T, PXR*1B单倍型对CYP3A4酶活性及芬太尼的镇痛效应无显著影响,不是影响芬太尼镇痛药效的遗传学因素之一。