研究背景世界范围内存在不同程度的血液短缺,且随着老龄人口增加,献血年龄人口减少,血液供应日趋紧张。外科患者用血量占总用血量近一半,心外科手术难度高,患者术中术后出血较多,术中出血也是非心外科患者重要的并发症。尽管有围术期血液保护指南和新的止血治疗策略,减少患者围术期失血和输血,改善预后,但其缺乏指导实践的数据证据,输血仍是抢救和治疗失血患者应用最广泛最重要的临床措施。关于中国患者的输血研究起步较晚,且研究多集中于心外科患者红细胞输注,但失血通常失去全血,血浆、血小板等非红细胞血产品在心外科、非心外科整个外科手术患者中的输注现况尚不清楚。许多输血服务机构发现近年来血浆的使用量有所上升,但尚无研究证实血浆输注与相关指标改善的量化关系,血浆输注指征的证据不充分。鉴于对失去全血的治疗,且红细胞输注指征较明确,从血浆红细胞输注比例与术后不良结局关联角度,为血浆输注提供数据证据。血浆红细胞比例在创伤、非创伤大量输血患者中研究广泛,但仅有两篇关于非大量输血患者比例的研究,心外科、非心外科非大量输血患者血浆红细胞输注比例与患者不良结局的关系尚不清楚。近年来观察性研究中的广义倾向性评分方法得到改进,并在医学领域广泛应用,控制协变量影响下,评估多种治疗水平对患者结局的影响,奠定了多比例组与结局关联研究的理论基础及应用借鉴。研究目的描述心外、非心外科术中出血患者围手术期输血模式,揭示成分血输注特点和规律,为临床手术合理备血、用血提供理论依据;同时,在心外、非心外非大量输血（术中术后红细胞输注量不高于10单位）手术患者中,探讨渐进的多个血浆/红细胞比例与患者术后不良结局的关联,为血浆输注提供数据支持,在提高患者安全的同时,节约血液资源,缩短住院周期,节省医疗费用。研究方法本研究数据来自《现代手术麻醉安全管理体系建设与推广项目》2015年1月至6月和2016年1月至6月期间四家具有区域代表性的大型综合医院所有实施外科手术患者的相关数据。第一部分:术中出血患者围术期输血模式描述一、研究对象年龄≥18岁,实施心外科、非心外科（骨科、神经外科、血管外科、普外科、胸外科）大手术,且有术中出血及输血记录的住院患者,其中心外科患者1503名,非心外科患者29719名。二、变量定义术中大出血定义为术中出血量≥ 500mL,出血量由纱布称重等计量方式获得。输血模式指患者围术期,红细胞、血浆、血小板这3种成分血的输注比例、输注量及输注方式,其中,输注方式指红细胞（RBC）、血浆（PSM）、血小板（PLT）单独输注或联合输注,共7种形式（RBC、PSM、PLT、RBC+PSM、RBC+PLT、PSM+PLT、RBC+PSM+PLT）。围术期指患者入院到出院的时间。针对出血的治疗性输注指术中术后的成分血输注。协变量包括基本特征（年龄、性别、BMI、吸烟、既往疾病史）,术前特征（血压、血红蛋白、血小板、血清白蛋白、血肌酐）、手术特征（ASA、急诊、手术时长）、手术类型。三、统计分析（1）根据变量分布特征,描述术中出血的患者术前、术中术后红细胞、血浆及血小板的输注比例、输注量,并进行假设检验分析。（2）累计面积图展现外科术中出血患者术前3天、术中及术后7天每天的输血方式,揭示成分血单独或联合输注的规律。（3）线图描述术中术后输注方式随术中出血量的波动情况,聚焦于治疗性输注方式随出血量的变化。第二部分:非大量输血外科患者血浆红细胞比例与术后不良结局关联探讨一、研究对象术中出血量大于100mL且术中术后红细胞输注量不高于10单位的外科患者,其中心外科患者414名,非心外科患者2943名。二、变量定义血浆红细胞比例定义为术中及术后血浆输注量与红细胞量的比值,即血浆量/红细胞量,并根据该比例分布,将患者分为不同比例组。术后不良结局定义为死亡（院内死亡或出院30天内预期死亡）或严重并发症（心衰、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭、脑出血等危及生命的并发症）。协变量等定义同第一部分。三、统计分析（1）比例分组:根据心外科、非心外科患者血浆量/红细胞量比例分布,将患者分为多个渐进的比例组,即0,(0,0.4],(0.4,0.5],＞0.5四个比例组,0指仅输注红细胞,2、3组血浆输注量占比逐渐增加,第4组血浆输注量占红细胞量的1/2以上。（2）计算广义倾向性评分:筛选影响术后不良结局并在4比例组分布不平衡的协变量,并结合临床知识,将需要在组间平衡的协变量均纳入有序Logistic回归模型,计算每个患者分到多个比例组的广义倾向性评分。（3）患者加权及协变量平衡性诊断:基于广义倾向性评分,计算患者的稳定权重,并基于稳定权重的分布,决定是否裁剪极端权重的观测值。在加权前及加权后的样本中,分别计算（1）步确定的协变量的标准化均值差（SMD）,量化与评价不同比例组患者协变量分布的差异及变化,可认为SMD＜10%的变量在不同组间分布是平衡的。（4）比例与术后不良结局关联估计:在加权后协变量分布基本平衡的样本中,采用Logistic模型分析不同比例组患者二分类术后不良结局的差异,计算OR值评估血浆红细胞输注比例对术后不良结局的效应。该步控制变量包括（3）步中标准化均值差仍大于10%的变量、血小板输注及术中术后红细胞输注量。（5）结果稳健性评价:采用箱式图检验权重分布是否满足假设,评价倾向性评分分析是否合理。最后在仅输注血浆的非大量输血患者中,建立Logistic模型分析血浆输注量与术后不良结局关联,补充血浆联合红细胞输注外,单独输注与患者结局关系的证据。研究结果第一部分:1503名心外科患者中,心脏瓣膜手术患者所占比例最大,达44.8%;冠状动脉旁路移植手术患者次之,占比为22.9%;先天性心脏病手术患者、大血管手术患者所占比例较小,分别为11.6%和8.2%。29719名非心外科患者中,普外科患者所占比例最大,为36.4%;骨科手术患者次之,占比为28.4%;神经外科、胸外科手术患者所占比例较小,分别为18.7%和10.4%,血管外科患者占比最小,为 6.1%。心外科、非心外科患者出血与输血特征存在显著差异。术前,有10.6%心外科患者输注红细胞,输注量中位数为400mL,血浆、血小板输注比例均小于5%。非心外科患者3种成分输注比例均小于5%。术中心外科患者出血量中位数为300mL,非心外科患者为100mL,心外科大出血患者比例是非心外科3.2倍（39.3%vs.12.2%,P＜0.05）。术中术后输血方面,心外科输注红细胞患者的比例及量显著高于非心外科患者（34.1%vs.11.4%;800mL vs.400mL）;同时心外科患者血浆输注比例也高,但输注量略低于非心外科患者（30.7%vs.6.3%;350mL vs.400 mL）;12.2%心外科患者输注了血小板,中位数为400 mL,非心外科患者血小板输注比例则小于5%。从围术期整体来看,心外科手术患者输注比例较高的方式为红细胞、血浆单独输注或红细胞血浆联合输注,血浆输注高峰在术后1天（12.4%）,红细胞血浆联合输注高峰在术中（4.5%）,不同心外科手术类型患者红细胞输注高峰不同,分布于术前1天到术后第2天。非心外科患者中输注红细胞或联合输注红细胞血浆比例较大,且红细胞、红细胞血浆联合输注高峰均在术中,比例分别为4.5%、4.2%。患者出血量≤100mL时,11.6%心外科患者输注红细胞,6.9%患者联合输注红细胞血浆,6.6%患者输注血浆;出血量在100-500mL及500-1000mL时,红细胞、血浆及二者联合仍是主要输注方式;出血量≥1000mL时,17.9%患者联合输注三种成分,11.0%患者联合输注红细胞血浆,6.8%联合输注红细胞血小板。非心外科患者,出血量≤100mL时,各方式输注比例均小于5%;出血量在100-500mL时,6.6%患者输注红细胞;出血量在500-1000mL时,红细胞、红细胞血浆联合仍是主要输输注方式;出血量≥1000mL时,46.4%患者联合输注红细胞血浆,26.5%患者输注红细胞。随着出血量升高,红细胞血浆联合输注成为心外科、非心外科患者主要输注方式。第二部分:在出血量大于100mL的患者中,将心外科与非心外科非大量输血患者按血浆与红细胞的比例分为了四个相同的比例组:0,(0,0.4],(0.4,0.5],＞0.5。比例为0组患者最多,心外科患者有47.1%处于该比例组,非心外科患者有51.3%在该组。心外科患者分别有15.9%、17.4%、19.6%处于2、3、4比例组,非心外科患者分别有19.6%、15.7%、13.4%处于2、3、4比例组,分布较均衡。心外科患者需要在比例组间平衡的因素有:性别（SMD=23.6%）、共患病（SMD=13.2%）、术前血红蛋白（SMD=31.2%）、ASA（SMD=15.4%）、手术类型（SMD=46.5%）、术前输红细胞（SMD=18.5%）、大出血（SMD=13.8%）,经加权后,仅性别在比例组间分布差异较大（SMD=10.3%）。以术后不良结局为因变量,校正性别、血小板输注及红细胞量后,Logistic模型显示,以血浆量/红细胞量＞0.5组为参照组,仅输红细胞组（即血浆量/红细胞量=0）患者术后不良结局发生可能性是参照组的0.35（0.15,0.80）倍,输注比例在0-0.4患者结局发生可能性为参照组的0.13（0.03,0.47）倍,输注比例在0.4-0.5患者结局发生可能性是参照组的0.27（0.09,0.82）倍。非心外科患者需要在比例组间平衡的因素有:老龄（SMD=11.8%）、共患病（SMD=12.5%）、术前血红蛋白（SMD=11.5%）、ASA（SMD=33.3%）、科室类型（SMD=48.8%）、术前输红细胞（SMD=11.6%）、大出血（SMD=26.4%）,经加权后,仅科室类型在比例组间分布差异较大（SMD=19.0%）。以术后不良结局为因变量,校正科室类型、血小板输注及红细胞量后,Logistic模型显示,以＞0.5比例组为参照组,仅输红细胞组（即血浆量/红细胞量=0）患者术后不良结局发生可能性是参照组的0.34（0.18,0.63）倍,输注比例在0-0.4患者结局发生可能性为参照组的0.46（0.23,0.92）倍,输注比例在0.4-0.5患者结局发生可能性是参照组的0.46（0.22,0.97）倍。稳定权重分布有重叠,提示各比例组的异质性不是不可平衡的,为排除极端权重的影响,又不引入新的偏倚,仅裁剪了各比例组权重位于第1百分位数以下及第99百分位数以上的观测,分别有2.4%心外科患者、3.3%非心外科患者被裁剪,比例均小于5%,可认为裁剪对样本代表性影响不大,合理使用了倾向性评分分析。研究结论心外科及非心外科患者,出血及输血特征不同。随着出血量增加,红细胞血浆联合成为大部分患者主要的输注方式。在非大量输血的心外科、非心外科患者中,控制测量到的协变量影响后,以术中术后血浆红细胞量比值大于0.5为参照组,低比例组（0,0-0.4,0.4-0.5）患者术后不良结局的风险均较低。从患者安全与节约血液资源角度,应尽量减少不必要的血浆输注。血浆红细胞比例的界值点需要在更大的临床队列研究中进一步验证。