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研究背景当前，肥胖症及与其相关的2型糖尿病（T2DM）已经在全球流行，传统的治疗措施难以达到有效且持久的减重及缓解T2DM的目的。手术治疗T2DM最早见于Pories等的报道，他们对病态肥胖患者行“Y”形胃旁路术（RYGB），术后不仅减重效果良好，而且发现其中合并T2DM的病态肥胖患者中有82.9%达到糖尿病临床完全缓解。近年来减重手术治疗T2DM发展迅速，目前临床开展较多的主要“Y”型胃旁路术（RYGB）、简易型胃旁路术（MGB）、胆胰转流术（BPD）、管状胃胃切除术（SG）及可调节胃绑带术（AGB），其对T2DM的治疗效果也得到了大量临床研究的证实。减重手术治疗T2DM的原理包括：1、限制食物摄入量，2、减少营养物质的吸收，3、改变胃肠结构进而导致肠道激素改变等。但其具体作用机制还不明确，有待进一步实验及临床研究加以证明。此外，上述手术方式的减重效果、对T2DM的疗效、手术难易程度及术后并发症发生率等方面存在差异，如何为肥胖症伴2型糖尿病患者选择合适的手术方式也需要更多的临床研究证据。研究目的通过比较LRYGB、LMGB、LSG、LAGB四种主要减重手术对肥胖症伴2型糖尿病患者的手术前后糖尿病相关代谢指标、肠道激素的变化及治疗效果，探讨减重手术治疗T2DM的可能机制，并对比四种手术方式的安全性，为不同病情患者选择合适的术式提供依据。研究方法按减重手术方式的不同将2010年3月至2011年8月在长海医院微创外科接受减重手术治疗的44名肥胖症伴T2DM患者分成4组，分别行腹腔镜下“Y”型胃旁路术（LRYGB，14例）、腹腔镜下简易型胃旁路术（LMGB，11例）、腹腔镜下管状胃胃切除术（LSG，9例）及腹腔镜下可调节胃绑带术（LAGB，10例），术后随访至少6个月，分析术前、术后糖尿病相关代谢指标（腰围、BMI、HOMA-IR、HbA1c）及GLP-1、Ghrelin等胃肠道激素变化及糖尿病缓解情况情况，同时对比上述四种术式的手术时间、术后住院天数、术后并发症发生率等评估手术安全性。研究结果四组患者术后1月、3月、6月腰围、BMI、HOMA-IR及术后3月、6月HbA1C等指标较术前降低，呈下降趋势，差异有统计学意义（P<0.05），但手术方式与术后随访时间无交互作用（P>0.05），不能认为手术方式对上述腰围、BMI、HOMA-IR、HbA1C的影响效果不同。四组患者术后空腹血GLP-1及Ghrelin的随时间变化趋势不全相同，差异有统计学意义（P<0.05），且手术方式与术后时间有交互作用（P<0.05），术后1月、术后6月LRYGB组、LMGB组GLP-1较术前升高（P<0.05），两组间差异无统计学意义（P=0.508），LSG组及LAGB组术前、术后差异无统计学意义，组间差异无统计学意义（P=0.939）。术后1周LRYGB、LMGB、LSG组患者空腹血Ghrelin较术前下降（P<0.05），LAGB组Ghrelin较术前升高（P<0.05）；术后1月LRYGB、LMGB组空腹血Ghrelin反弹至术后6月两组Ghrelin较术前升高（P<0.05）；术后1月、6月LSG组Ghrelin保持较术前低的水平（P<0.05），而LAGB组则保持较术前高的水平（P<0.05），其中LRYGB与LMGB对Ghrelin影响差异无统计学意义（P=0.325）。术后6个月LRYGB组、LMGB组、LSG组、LAGB组T2DM临床完全缓解分别为11例（78.6%）、8例（72.7%）、6例（66.7%）、3例（30.0%），临床部分缓解分别为3例（21.4%）、3例（27.3%）、2例（22.2%）、4例（40.0%）；LSG组术后无效1例（11.1%）；LAGB组术后无效3例（30.0%），LRYGB及LMGB两组所有患者糖尿病都有改善。四种手术对T2DM的治疗效果不全相同，差异有统计学意义（χ2=8.16，P=0.043）；LRYGB及LMGB对T2DM的临床疗效要优于LAGB组（P=0.006，0.018），LSG对T2DM的临床疗效与LRYGB、LMGB、LAGB的疗效差异无统计学意义（P=0.098，0.104，0.106）。四组患者手术过程顺利，无中转开腹及死亡病例，手术时间组间差异有统计学意义（P<0.05），LRYGB、LMGB、LSG、LAGB组手术时间分别为（155.1±27.5）分、（121.4±25.8）分、（116.2±18.4）分及（71.7±18.0）分，其中LMGB组与LSG组组间差异无统计学意义（P=0.629）。术后住院天数组间差异有统计学意义（P<0.05），LRYGB、LMGB、LSG、LAGB组分别为（8.6±2.3）天、(6.9±1.4)天、（5.7±1.0）天、（2.9±0.6）天。术后6个月内LRYGB组、LMGB组、LSG组、LAGB组术后分别出现术后并发症3例、2例、1例、1例。上述四组术后并发症总的发生率组间差异无统计学意义（χ2=0.777，P=0.855），但LRYGB及LMGB术后发生并发症的严重程度要高于LSG及LAGB组。研究结论四种腹腔镜下减重手术治疗肥胖症伴T2DM都有明确的效果，但疗效及安全性有差异，其中LRYGB、LMGB两种术式疗效最好，但手术风险也最大，LAGB疗效最弱，但手术风险最小；四种手术方式治疗T2DM的作用机制也存在明显差异，LRYGB及LMGB除了限制饮食及减少吸收外可能还通过升高糖尿病患者循环血GLP-1浓度来发挥治疗T2DM作用；LSG除了限制饮食可能还通过降低循环血Ghrelin浓度发挥作用；LAGB则只通过限制饮食发挥作用；LRYGB、LMGB更适合治疗合并有肥胖症的T2DM，尤其是保守治疗效果不满意的T2DM，而LSG、LAGB因其低风险可为不愿接受胃旁路术的合并肥胖症轻度T2DM患者提供一个选项。