背景Zelen’s分层设计是由Marvin Zelen在1979年提出的一种研究设计类型。Marvin Zelen’s是哈佛大学教授,他提出的题为“A New Design for Randomized Clinical Trials（随机临床实验的新设计）”论文,发表在 "New England Journal of Medicine（英格兰医学杂志）"中。Zelen’s分层设计其最大的特点是先随机分配研究对象,再知情同意,也有人称之为“预先随机设计”或“随机征求许可设计”。Zelen’s分层设计旨在促进临床医生和患者的参与,Zelen提案的创新之处在于,在患者或参与者同意之前,随机分配治疗。在随机化之后,参与者将获得信息并被要求同意指定的治疗。目前,临床研究大多数采用随机对照实验（RCT）进行研究,其优点在于存在随机性、具有前瞻性且论证强度最强。但如今临床研究必须获得患者知情同意,由于观念及自身家庭等因素影响,部分患者并不想对一些疗法甚至新疗法进行尝试,无形中增加了临床研究的难度,而入组的患者部分内心也并不完全认同新疗法,也降低了实验结果的可信度。Zelen’s分层设计首先对患者进行分组,在根据患者意愿自行加入不同实验组,更加的符合目前伦理学要求,简化知情同意流程,由于是患者加入了内心中希望分到的组别,使得实验结果更为可信。Zelen’s分层设计的优势是简化知情同意流程,把大家从经典的RCT（随机对照实验）研究实施中很困难的一个环节中变的没那么困难,研究方案更容易被受试者接受,加快研究对象进组速度,让入组变得更顺利,患者的依从性也相对更好。子宫肌瘤是妇产科常见的良性肿瘤,其主要多发生在生育年龄女性人群当中,主要临床症状包括子宫出血、疼痛、白带增多、不孕、流产以及可触及的腹部包块,可严重影响女性生殖健康。特别是对于有生育要求的女性患者,是否切除子宫肌瘤一直存在较大争议,虽然传统开腹剔除肌瘤手术可以有效切除病灶,但是具有创伤大、恢复慢的缺点,还会发生盆腔粘连等并发症,此外,手术过后的瘢痕遗留还会有瘢痕妊娠的风险。而保守治疗又会有延误病情,耽误治疗时机的劣势。进而对最终生育产生一定的影响。近些年来随着医学科技的飞速发展,腹腔镜手术技术在临床上施展的空间越来越大,特别是将腹腔镜手术在治疗子宫肌瘤当中具有一定的优势。本研究从Zelen’s分层设计出发,从更符合患者接受的治疗方案出发,从更加尊重患者、更温情、更人性的角度出发,进一步探讨三种不同的子宫肌瘤处理方法（保守观察、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术以及开腹子宫肌瘤剔除术）对后续妊娠的影响。目的基于Zelen’s分层设计对有生育要求的子宫肌瘤患者在接受不同处理方式后的妊娠调查研究,比较保守观察、腹腔镜子宫肌瘤剔除术、开腹子宫肌瘤剔除术三组患者术后36个月妊娠率、平均受孕时间等后续妊娠情况,为有生育要求的子宫肌瘤患者选择不同处理方式提供参考和依据。方法本研究选择2017年01月～2018年01月在内蒙古林业总医院住院治疗的180例子宫肌瘤患者为观察研究对象,所有纳入患者均经彩超（彩色多普勒超声）检查或者MRI（核磁共振）检查证实为子宫肌瘤,且对生育具有明确要求的患者。基于Zelen’s分层设计,将180例子宫肌瘤患者采用随机数字表法分为对照组、腹腔镜手术组、经腹手术组,每组各60例,询问患者自身意愿后,再自行加入各组,最终对照组47例,腹腔镜手术组71例,经腹手术组62例。对照组给予患者保守观察,腹腔镜手术组给予腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,经腹手术组给予开腹子宫肌瘤剔除术。记录各组患者术前年龄、身高、体重、孕次、产次、肌瘤数目、肌瘤类型、等临床基线资料,其中对于子宫肌瘤数目、子宫肌瘤类型在治疗前采用多普勒超声对其进行测量。对三组患者治疗36个月内妊娠情况进行统计对比。腹腔镜手术及开腹手术患者术后需严格避孕1年,并对其自试孕起6、12、24个月内妊娠情况进行统计对比（共36个月）。结果1、三组患者妊娠情况均经过36个月随访,最终妊娠情况随访结束日期为2021年1月25日,妊娠结局随访结束日期为2021年10月28日。根据Zelen’s分层设计,最终对照组47例,腹腔镜手术组71例,开腹手术组62例,三种患者均无失访、无脱落、无退出病例,完成率均为100%。2、基于Zelen’s分层设计,最终对照组47例,腹腔镜手术组71例,经腹手术组62例,手术组共计133例。结果显示,对照组有13人接受手术方案,选择率为21.67%。最后对照组选择率为26.11%,腹腔镜手术组选择率为39.44%,开腹手术选择率为34.44%,手术组选择率为73.89%。与对照组相比,腹腔镜手术组和开腹手术组被患者选择的比例更高;与对照组相比,选择手术的患者比例明显增高。3、随访36个月对照组共成功妊娠9例,妊娠率为19.15%;腹腔镜手术组共成功妊娠40例,妊娠率为56.34%,经腹手术组共成功妊娠24例,妊娠率为38.71%。与对照组相比,腹腔镜手术组、经腹手术组随访36个月内妊娠率明显升高,差异有统计学意义（χ2=29.267,P＜0.001;χ2=4.846,P=0.028）;与腹腔镜手术组相比,经腹手术组术后36个月内妊娠率明显降低,差异有统计学意义（χ2=4.120,P=0.042）。4、随访36个月,三组中成功妊娠患者中腹腔镜手术组及经腹手术组受孕时间明显短于对照组（u=4.609,P＜0.001;u=2.023,P=0.043）,腔镜手术组成功妊娠患者受孕时间短于经腹手术组（u=2.108,P=0.035）。三组成功妊娠患者妊娠时年龄无统计学差异（F=1.674,P=0.834）。5、三组中成功妊娠患者最终早产率、足月妊娠率、胚胎停育率及子宫破裂率无明显差异（均P＞0.05）;与对照组相比,仅腹腔镜手术组流产率降低（χ2=4.972,P=0.026）;与腹腔镜手术组相比,经腹手术组妊娠患者流产率无统计意义（χ2=0.138,P=0.711）。结论1、在体现随机分组前提下,Zelen’s分层设计考虑到患者的实际诉求。2、患者对Zelen’s分层设计分组模式较为配合,无脱落病例,治疗方案容易被受试者接受,实验结果更为可信,为调查研究提供了基本保障。3、从Zelen’s分层设计出发,子宫肌瘤手术后再妊娠是大多数有生育要求女性作为选择处理子宫肌瘤的主要方式,其中腹腔镜下子宫肌瘤剔除术更受其青睐。4、腹腔镜子宫肌瘤剔除术及开腹子宫肌瘤剔除术后可增加有生育要求的子宫肌瘤患者妊娠率。5、腔镜下子宫肌瘤剔除术后可明显缩短有生育要求子宫肌瘤患者的受孕时间,并降低妊娠流产率,具有一定的临床应用价值。