背景与目的高胆红素血症是新生儿的常见疾病,严重的新生儿高胆红素血症胆红素可穿过血脑屏障,直接影响脑的能量代谢及组织结构异常,导致胆红素脑病的发生,严重威胁新生儿生命和健康。有文献报道,如果治疗不及时胆红素脑病的死亡率高达10%以上,远期后遗症的发生率达70%左右,主要导致脑性瘫痪,视力和听力障碍。目前国内外公认换血疗法是治疗危重高胆红素血症最迅速有效的方法。导致新生儿高胆红素血症的常见疾病有新生儿血型不合(RH和ABO)的溶血病,细胞膜酶缺陷病(G6PD缺乏症),严重的感染和败血症等。换血可及时移去抗体和致敏的或有酶缺陷的红细胞,可迅速降低胆红素(约60%)、抗体及致敏红细胞(约85%),以迅速的减轻溶血,降低血清胆红素水平,防止胆红素脑病的发生。同时可纠正溶血后导致的贫血及心力衰竭,其疗效显著,立竿见影。此外,换血疗法还用于治疗其他如严重败血症,严重凝血机制障碍和中毒等多种危重新生儿疾病。但换血过程中大多数使用1：1等比例“浓缩O型红细胞悬液+AB型血浆”混合血,而血库制备红细胞悬液多添加人工合成的抗凝保养液,几小时内将这种制备的混合血双倍血量的置换患儿的血液。这种大量置换患儿血液的疗法,使整个机体的血液循环和内环境均处于变化或不稳定状态中,对于新生儿,尤其对于早产儿的血循环是一次大的应激反应或打击,会产生一系列非特异性全身反应。换血后可造成新生儿内环境的波动或紊乱,少数患者在换血7天内可发生多种并发症,例如血小板下降、低血钙、低血糖、代谢性酸中毒、高血钾、心动过快或过缓、血压过低或过高、呼吸暂停或呼吸窘迫、以及抽搐等等,甚至可导致死亡。特别是在过去,主要采用脐动脉和脐静脉换血常发生坏死性肠炎、血栓,及并发感染等危险。故大多学者仍然认为换血术是一项有一定风险的治疗方法。近年来,随着医学的进步,换血术式和方法也在逐渐改进。目前国外内大多数国家已不采用脐静脉换血,而主要采用经外周动、静脉同步全自动换血,换血时采用输液泵控制输血与排血速度,新的换血方法操作较过去简便易行,污染机会少,患儿不良反应大大减少。但换血后内环境改变仍然存在,与过去比较其异常指标方面也发生了新的变化,但换血前后各项异常指标的结果,各家报道差异较大,众说纷纭。对内环境改变恢复的时间有报道认为可在很短时间内自行恢复,但研究报道不多,尤其对采用新的换血方法后,新生儿患儿换血术中以及术后,临床表现的变化和不良反应也报道较少。本文回顾性分析我南方医科大学第一附属医院--南方医院新生儿科近5年来,120例高胆红素血症新生儿患儿换血术的临床资料,观察换血术前后血常规和血生化方面的变化,以及上述内环境异常指标恢复的时间；观察换血术的全过程及术后7天内,临床表现的异常变化和不良反应；试图探讨高胆红素血症新生儿发生换血不良反应的类型与因素,为进一步提高临床换血的安全性提供借鉴与帮助。方法：1.研究对象与方法：采用回顾性分析方法,搜集南方医院新生儿科5年期间(2008年1月～2013年3月),120例高胆红素血症换血患儿临床资料。全部患儿符合换血指征,血源除RH溶血病外,均采用O型浓缩洗涤红细胞及AB型血浆等比例混合血,按双倍血量,途径采用外周动、静脉同步换血术,换血步骤按中华医学会儿科学会新生儿学组制定的新生儿黄疸干预推荐方案进行。2.研究方法：比较换血前后,血胆红素指标,血生化指标,血常规指标的变化,分析换血全过程至换血7天内上述血液指标以及临床异常表现的发生率。3.统计学处理：采用SPSS13.0统计软件。计量资料以均数士标准差(X±S)表示,换血前后比较采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果：1.120例高胆红素血症患儿换血前后胆红素的变化换血前总胆红素405.29±106.21/换血后179.15±58.30(μmol/L),(p=0.000),总胆红素较换血前下降55.80%；换血前间接胆红素384.45±106.18/换血后169.06±56.28(μmol/L),(p=0.000),间接胆红素较换血前下降56.03%,结果显示换血疗法降低高胆红素血症效果显著。2.120例高胆红素血症患儿换血前后血常规的变化换血后血常规各项指标均较换血前降低,前后对比差异除红细胞外均有统计学意义。换血前白细胞12.26±5.09/换血后6.66±3.01(G/L),(p=0.000),白细胞较换血前下降45.68%；换血前红细胞4.27±0.78/换血后4.23±0.72(T/L),(p=0.658),红细胞较换血前下降0.94%;换血前血红蛋白151.57±26.43/换血后126.18±21(g/L),(p=0.000),血红蛋白较换血前下降16.75%；换血前红细胞压积0.4390±0.07/换血后0.3703±0.06(L/L),(p=0.000),红细胞压积较换血前下降15.65%；换血前血小板304.49±105.90/换血后99.45±36.03(G/L),(p=0.000),血小板较换血前下降67.34%。3.120例高胆红素血症患儿换血前后血生化指标的变化换血后血钠、血氯、血钾、血镁较换血前下降,而血钙、血磷较换血前升高。换血前后血钠139.29±3.61/137.65±4.18(mmol/L),(p=0.000),血钠较换血前下降1.18%；换血前后血氯104.11±4.35/100.39±4.39(mmol/L),(p=0.000),血氯较换血前下降3.57%；换血前后血钾4.71±0.66/3.84±0.66(mmol/L),(p=0.000),血钾较换血前下降18.47%;换血前后血镁0.88±0.16/0.74±0.21(mmol/L),(p=0.000),血镁较换血前下降15.90%：换血前后血钙2.29±0.22/2.52±0.32(mmol/L),(p=0.000),血钙较换血前升高10.04%;换血前后血磷2.05±0.33/2.43±0.33(mmol/L),(p=0.000),血磷较换血前升高18.54%。4.120例换血中与换血后出现的不良反应(1)血化验指标：血小板减少症53例占44.17%(其中血小板<5G／L7例占5.83%),高钙血症48例占40.00%,高磷血症32例占26.67%,低钾血症29例占24.17%,贫血28例占23.33%,高血糖症25例占20.83%,低钠血症20例占16.67%,低镁血症7例占5.83%,低氯血症6例占5.00%。(2)换血中与换血后临床表现的不良反应：发绀8例占6.67%,换血后再输血3例占2.50%,休克3例占2.50%,呼吸暂停2例占1.67%,肾衰1例占0.84%,酸中毒1例占0.84%。5.46例中换血后内环境紊乱持续超过24h的病例(1)低钾血症19例占41.30%、低钠血症、高钙血症、白细胞减少症各5例,各占10.87%、高磷血症、血小板减少症、贫血各4例,各占8.70%。(2)其中内环境紊乱持续超过一天的有：低钾血症2例占4.35%、血小板减少症、白细胞减少症各1例,各占2.17%；超过两天的有：低钾血症6例13.04%、白细胞减少症3例占6.52%、血小板减少症、贫血各2例,各占4.35%、低钠血症1例2.17%；超过三到四天的有：低钾血症4例占8.70%、低钠血症3例6.52%、高钙血症2例占4.35%、白细胞减少症、贫血各1例,各占2.17%；超过五天以上的有：低钾血症7例占15.22%、高磷血症4例占8.70%、高钙血症3例占6.52%、低钠血症、血小板减少症、贫血各1例,各占2.17%。结论：1.结果证实换血疗法降低高胆红素血症的效果快速显著,但可引起新生患儿血液内环境的明显变化,突出表现为血小板减少症、高钙血症、低钾血症、高糖血症。2.尽管换血术中或术后患儿出现内环境改变,但极大多数患儿在较短时间内可自行恢复,无明显并发症,不影响出院时间。而少数患儿因早产,合并其它并发症,内环境指标的改变可延长数天,需给予药物干预。3.研究结果提示对于无并发症的足月患儿,在严密监测下按常规进行换血疗法是安全的。但在少数新生患儿中,尤其早产儿,合并感染,或其它并发症的患儿中可引起临床严重的不良反应或事件。4.本研究提示对于有换血高危因素的患儿,建议不能照搬普通的换血常规执行,在换血前,以及全过程要根据不同病情与个体化情况进行适当调整,给予积极的预防或干预措施,以防严重不良事件的发生。