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目的:机械通气主要用于各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭和呼吸功能不全,为患者提供安全、有效、舒适的通气支持是机械通气的重要目标。慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种以气道阻塞为主要特征的严重呼吸道疾病,常由于感染等诱因导致病情急性加重并发呼吸衰竭而需行机械通气支持治疗。但机械通气时的正压通气可造成胸内压升高而引起一系列并发症,还包括气管插管继发感染引起的呼吸机相关性肺炎等。同时,如果呼吸机设置不当或呼吸机与病人之间出现不协调,就有可能导致病人呼吸肌废用性萎缩或呼吸肌疲劳,这两种情况都可能导致病人呼吸机依赖,造成脱机困难。部分支持通气SIMV+PSV(同步间歇指令通气结合压力支持通气)和ASV(适应性支持通气)都允许病人自主呼吸的存在,呼吸机与病人共同分担呼吸功,呼吸肌维持一定的运动可以避免呼吸肌废用性萎缩。ASV根据最小呼吸做功的原理发展而来,利用微机处理控制系统综合监测患者的即时情况,自动调整和设置呼吸机参数来适应患者的呼吸能力和通气需要,实现从完全性支持通气到部分性支持通气的转换,甚至引导病人进入脱机阶段,理论上可以避免呼吸肌萎缩和呼吸肌疲劳,有利于早日脱机。本研究在COPD机械通气患者中应用ASV和SIMV+PSV,观察ASV和SIMV+PSV两种通气模式与常规通气模式A/C(辅助/控制通气)比较对患者的呼吸力学指标、血液动力学和血气分析的影响。同时评价ASV与常规撤机模式SIMV+PSV比较是否具有优越性。方法:COPD急性加重期呼吸衰竭患者达到临床有创机械通气标准后,给予经鼻或经口气管插管接呼吸机机械通气,机械通气初期给予A/C模式通气,4～12小时患者情况基本稳定后随机分入ASV组或SIMV+PSV组,分别给予ASV模式或SIMV+PSV模式通气。两组病人分别于更改模式后30min复查血气分析,根据血气分析结果和呼吸机监测指标调节设置指标。分别于更改模式前和更改模式后2h记录每位病人的呼吸频率(RR)、潮气量(VT)、气道峰压(Ppeak)、平均气道压(Pmean)、吸气阻力(Rinsp)、呼气阻力(Rexp)、气道闭合压(P0.1)、浅快呼吸指数(RSB)、肺顺应性(C)、心率(通过心电监护仪记录)、平均动脉压(根据动脉血压计算平均动脉压),根据动脉血气分析,记录pH、PaCO2及PaO2。当患者情况好转达撤机标准后,拔除气管插管给予口鼻面罩接无创呼吸机机械通气。然后根据患者呼吸情况和血气分析情况间断停用无创呼吸机,直至患者可以完全撤离无创呼吸机。分别记录使用SIMV+PSV和ASV期间的调机次数(通过重症护理记录或呼吸机的电脑储存记录统计呼吸机的调节次数),两组的有创通气时间,机械通气总时间,改无创辅助通气的成功率。统计学方法应用SAS V6.12统计软件进行统计学分析。计量资料(正态分布)采用均数±标准差表示,自身前后对比采用配对t检验,组间对比用两样本均数的t检验,率的比较用卡方(κ2)检验。以P<0.05认为具有统计学意义。结果:1通气模式对呼吸力学指标的影响(1)当患者从A/C模式改为ASV模式后,潮气量增加而呼吸频率下降(P<0.01),Rinsp和Rexp变化无统计学意义(P>0.05)。从A/C模式改为SIMV+PSV模式后潮气量变化无统计学意义,呼吸频率下降(P<0.01),Rinsp和Rexp变化无统计学差异。(2)从A/C模式改为ASV和SIMV+PSV模式后,Ppeak和Pmean均较前下降(P<0.01)。(3)从A/C模式改为ASV模式后,P0.1、RSB下降(P<0.01),C升高(P<0.01)。从A/C模式改为SIMV+PSV模式后,P0.1和RSB下降(P<0.01),C变化无统计学差异(P>0.05)。2对血气分析的影响当患者从A/C模式改为ASV或SIMV+PSV模式后,患者的pH、PaCO2、PaO2较前变化均无统计学意义(P>0.05)。3对血液动力学指标的影响当患者从A/C模式改为ASV或SIMV+PSV模式后,患者的心率和平均动脉压较前变化均无统计学意义(P>0.05)。4两组其他参数的比较ASV组和SIMV+PSV组两组的患者无论是有创通气时间还是机械通气总时间均不具有统计学意义上的差别(P>0.05)。而ASV组的调机次数较SIMV+PSV组的少(P<0.01)。5无论以ASV模式撤机还是以SIMV+PSV模式撤机,两组的患者全部撤机成功,成功率均为100%,没有统计学意义上的差别。结论:1与常规通气模式A/C相比,ASV可以明显降低呼吸频率、增加潮气量,使肺顺应性增加,可能更适合COPD病人的生理需要,增加病人舒适度。同时,因相应的延长了吸气时间与呼气时间,也应当改善肺泡有效通气量,减少分钟无效通气量,有利于降低呼吸肌功耗。2与A/C模式相比,ASV和SIMV+PSV都能降低气道峰压和平均气道压,从而可以在一定程度上减轻因为正压通气而引起的胸内压升高的非生理效应,避免肺泡压力伤。3与A/C模式比较,ASV和SIMV+PSV都能使P0.1和RSB下降,这两种通气模式都可以降低呼吸负荷和减少人机不协调的发生。4与常规撤机模式SIMV+PSV比较,ASV无论有创通气时间还是机械通气总时间都没有统计学意义上的差别,因此ASV同样是一种比较好的撤机模式。5与SIMV+PSV比较,ASV的调机次数显著较少,且ASV需要设置的参数较少,操作简单,临床医师易于掌握,可以使机械通气的管理更加简单。6 ASV模式应用于COPD病人时会出现“大潮气量,低呼吸频率”的现象,长期应用是否会增加肺泡容积伤的可能性(特别是对于有严重肺大疱的患者),还需要进一步研究。