目的出血性脑损伤(intracerebral haemorrhage injury)是一种发病率很高的疾病,其死亡率和致残率很高。在西方国家脑出血(intracerebral haemorrhage ,ICH)占全国脑卒中的8%～15%,而我国则高达21%～48%,然而脑出血后继发性的脑损伤,尤其是血肿周围水肿及损害的超微结构改变却知之甚少[1]。脑出血后,血肿周围存在一个组织损伤和水肿形成进行性加重的区域,该区域的超微结构改变在一定时间内是可逆的。如果能在此时间窗内给予适当的治疗措施,可使受损组织恢复功能,此区域称血肿周围半影区或半暗带[2]。近年来,脑出血血肿周围组织的超微结构改变吸引了越来越多的研究者的注意,成为目前脑出血研究的热点,受到临床重视。本研究在手术直视下于血肿灶周围取材,观察不同时间段血肿灶周围脑组织的病理及超微结构变化。通过脑出血血肿周围继发性损害的病理过程和超微结构改变,以期进一步明确脑实质出血所引发的周围组织继发性损伤的病理生理过程和可能的机制,我们从病理及超微结构观察出血性脑损伤周围水肿带的变化和可能的机制,拟对超微结构变化采取相应的治疗措施,这些变化对于临床具有重要的参考价值。方法1选择2005年9月～2007年1月河北医科大学第三医院、白求恩国际和平医院及河北医科大学第二医院住院有神经功能障碍的出血性脑损伤患者,并经头颅CT证实,按照多田公式即:长(厘米)X宽(厘米)X高(厘米)Xπ/6计算血肿量,高血压患者入选标准:符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的高血压脑出血诊断要点,均经脑CT或MRI证实;外伤造成的患者(颅内血肿及硬膜下血肿)符合《王忠诚神经外科学》颅脑损伤手术入选标准;共有100例,这些患者均需手术治疗。其中64例行小骨窗血肿清除术,36例行去骨瓣血肿清除术。按照出血后时间分为6h以内, 6～24h, 24～72h,72h以上,共4组。2根据颅脑CT扫描显示的血肿部位,选择取材部位,在手术同时,打开颅骨骨瓣并剪开硬脑膜,用脑穿针探查找到血肿后,于颅内血肿周围1厘米靠近皮层处,用锐利的吉列刀片取脑组织少许放入中性福尔马林溶液中保存固定脑组织24小时,石蜡包埋,连续切片厚5μm,进行Hematoxin Eosin( HE)染色,进行组织病理观察。3在血肿周边并且靠近皮层区用刀片切取脑组织少许,迅速放入4%戊二醛溶液中,从取下脑组织到放进4%戊二醛溶液间隔时间在1分钟以内防止细胞溶解,并放在已设置到4摄氏度的恒温冰箱中保存4小时,凝固脑组织。在透射电子显微镜及光学显微镜下观察。4应用SPSS14.0软件包进行统计处理,应用有序分组资料的线性趋势检验,进行相关分析,以P<0.05为有显著差异。结果1组织病理学改变病灶区可分为血肿区、血肿周围区及邻近的正常组织区。HE染色显示,血肿周围未见白色梗死区,光镜下观察,血肿区与正常脑组织间有一周围区,其中可见组织疏松,细胞不同程度水肿,星形细胞肿胀,神经细胞变性、坏死,出血灶周边毛细血管增生伴炎细胞浸润。在3-6h时,血肿周围未见明显的水肿;在6～24h时,血肿边缘可见散在的中性粒细胞及肿胀的胶质细胞,血肿周围可见大量的肿胀细胞,细胞外和血管周围水肿突出,神经细胞多呈尼氏体消失,核固缩,胞浆呈噬酸性变性表现,第3d时水肿最明显,血肿周围开始出现由吞噬细胞演变而来的泡沫细胞,胶质细胞增生,中性粒细胞增多。此后血肿周围水肿逐渐减轻,泡沫细胞越来越多,至第7d时血肿有明显吸收,血肿周围主要是大量的泡沫细胞,水肿较前明显消退,细胞肿胀减轻,细胞外及血管周围水肿仍存在(见Fig1～6)。2超微结构改变电镜观察可见,血肿周围组织在早期(3～6h),星形细胞胞体和周边足突肿胀,胞浆内有大量水肿液,肿胀的足突压迫毛细血管,使管腔变窄甚至闭塞;神经细胞胞膜结构完整,线粒体肿胀,嵴减少,粗面内质网扩张,胞浆部分呈空泡样改变,细胞核膜完整,染色质减少;髓鞘板层模糊,局部断裂,轴索内神经丝基本正常。24h后,星形细胞肿胀明显,胞浆呈空泡样改变,部分细胞变性、坏死;神经细胞轻度变性,胞核固缩,核膜下染色质轻度凝聚,电子密度增高;髓鞘板层局部断裂、崩解,轴索内容物溶解;毛细血管内皮细胞肿胀,血脑屏障破坏。72h后,星形细胞高度肿胀,胞浆内可见大片水肿液,胞核染色质消失,分细胞胞膜崩解,浆内细胞器散落于细胞外;经细胞变性,浆呈空泡状,核膜凹陷,核内染色质凝聚,线粒体肿胀,嵴断裂,胞膜不完整;髓鞘板层断裂、崩解,空轴现象多见;毛细血管内皮细胞肿胀,管腔变窄。(见Fig7～13)。结论脑出血后,血液经破裂的血管进入脑实质,通过机械性破坏及缺血、炎症、水肿、细胞毒性等造成的继发性损害使神经元发生一系列病理变化[3,4]。本研究电镜结果显示,不同时间段内血肿周围脑组织的损害程度不同,周围脑组织损伤程度与时间呈线性趋势。24h内以细胞毒性水肿为主,部分细胞崩解、坏死,髓鞘损伤程度不等;72h内细胞高度肿胀细胞器溶解、固缩,内皮细胞胞质突入管腔,使管腔狭窄;7d时除细胞高度水肿外,坏死细胞增多,毛细血管壁被肿胀的星形细胞足突挤压,使血管腔狭窄甚至闭塞,微循环阻力加大,血脑屏障破坏,血管周围出现微小出血灶。