【摘 要】
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研究背景:脑血流量异常是造成重型颅脑损伤患者发生继发性脑损伤的主要原因。以往研究推荐通过脑灌注压（CPP）监测调控脑血流量,美国第四版重型颅脑损伤指南指出CPP目标为50-70mmHg,同时还需通过其他监测进一步评估脑血流状态。英国剑桥大学脑中心针对大脑自动调节功能的研究表明,对于部分颅脑损伤患者,CPP维持在50-70mmHg范围内依旧会导致脑缺血性损伤或充血性损伤。因而,单纯的脑灌注压并不能完
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研究背景:脑血流量异常是造成重型颅脑损伤患者发生继发性脑损伤的主要原因。以往研究推荐通过脑灌注压（CPP）监测调控脑血流量,美国第四版重型颅脑损伤指南指出CPP目标为50-70mmHg,同时还需通过其他监测进一步评估脑血流状态。英国剑桥大学脑中心针对大脑自动调节功能的研究表明,对于部分颅脑损伤患者,CPP维持在50-70mmHg范围内依旧会导致脑缺血性损伤或充血性损伤。因而,单纯的脑灌注压并不能完全满足我们对脑血流量监测的目标。临床上监测脑血流的方法主要有床旁经颅多普勒超声（TCD）监测、PET-CT、SPPET、头颅磁共振（MR）灌注成像、CT灌注扫描等。而PET-CT、头颅MR灌注成像等监测手段因无法实现床旁实时评估,因而对重型颅脑损伤患者急性期治疗评估价值有限。而TCD虽可床旁实时评估,但其反应的为脑血流速度的变化,并不能直接反应脑血流量的变化,这也限制了其在临床的应用;有创脑血流监测可反应脑血流量的变化,但因其可能造成颅内感染风险增加,且仅能反应探头局部的脑血流量的变化,因而临床应用较少。因此,目前尚缺少准确的床旁无创脑血流量监测技术。有研究表明,通过超声对血管管径的清晰显示、对动脉血流的脉冲多普勒频谱分析,可以获得血管直径、血流速度等参数,并根据其测量结果可计算出动脉血流量,但这种方法是否能够适用于重症监护的床旁监测尚不能确定。研究目的:探索基于超声的有较好稳健性的重症监护室床旁无创脑血流量评估技术。研究方法:选取健康志愿者15名,脑损伤/脑出血患者40名,由五名重症医学科医师对颈总动脉采用纵切评估法、横切固定角度评估法、三角函数双切面评估法、三角函数单切面评估法、三角函数单切面彩超评估法的速度评估法,以及最大流速近似法、流速均值近似法和改良环形近似法的血流速度—血流量转换法,对各种方法的测量结果进行稳健性分析。探索稳健性较好的血流量评估方法,并以此方法行颈内动脉血流量评估,并行稳健性分析。研究结果:基于变异系数和百分数衡量法行稳健性分析,以颈总动脉为测量血管,进行血流速度的稳健性评估。结果表明:三角函数双切面评估法稳健性显著优于纵切评估法,有统计学差异（变异系数:0.232vs0.408,P=0.000;百分数衡量法:0.629vs1.134,P=0.000）。三角函数双切面评估法稳健性显著优于横切固定角度评估法,有统计学差异（变异系数:0.232vs0.256,P=0.000;百分数衡量法:0.629vs0.739,P=0.000）。三角函数单切面评估法稳健性显著优于三角函数双切面评估法,有统计学差异（变异系数:0.211vs0.232,P=-0.000;百分数衡量法:0.586vs0.629,P=0.003）。三角函数单切面彩超评估法的稳健性与三角函数单切面评估法无显著差异（变异系数:0.201vs0.211,P=0.248;百分数衡量法:0.568vs0.586,P=0.174）。但在亚组分析中,三角函数单切面彩超评估法的稳健性显著优于三角函数单切面评估法,有统计学差异（肥胖组:变异系数:0.171vs0.306,P=0.000;百分数衡量法:0.560vs0.927,P=0.000）。进行血流速度—血流量转换法的稳健性评估,最大血流速度评估法的稳健性与流速均值近似法无显著差异（变异系数:0.201vs0.201,P=1;百分数衡量法:0.568vs0.568,P=1）。改良环形近似法的稳健性与最大血流速度近似法无显著差异（变异系数:0.193vs0.201,P=0.756;百分数衡量法:0.541vs0.568,P=0.327）。但在亚组分析中,改良环形近似法的稳健性显著优于最大血流速度近似法,有统计学差异（斑块组:变异系数:0.140vs0.248,P=0.015;百分数衡量法:0.389vs0.672,P=0.000）。采用改良环形近似法,以颈总动脉为测量血管,变异系数小于0.2的比例为59.1%,小于0.3的比例为71.8%;以颈内动脉为测量血管,变异系数小于0.2的比例为52.7%,小于0.3的比例为76.4%。研究结论:本研究通过对志愿者和患者颈总动脉的血流数据进行处理分析,发现三角函数单切面评估法可测得较为稳定的血流速度指标。在探测深度较深血管边界显示不清时可采用彩超测算超声与血管的夹角。而对于有动脉斑块的患者建议采用环形近似法评估血流量。综上所示,基于环形近似法的三角函数单切面彩超评估法可获得较稳定的颈内动脉血流量数据,但评估效能还有待进一步提高。
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