第一章 甲状腺乳头状癌术后患者颈部发生异常淋巴结的影响因素研究目的分析人口学特征、手术病理特征及临床特征与甲状腺乳头状癌（Papillary Thyroid Cancer,PTC）患者术后发生颈部异常淋巴结的关系。材料与方法回顾性分析了珠江医院核医学科（2014年1月-2016年12月）行131I治疗的1627名甲状腺癌患者,按照纳入排除标准筛选:纳入标准如下（符合全部条件者）:1.行甲状腺全切除或近全切的患者;2.病理证实PTC。排除标准（符合其中任一条件者即排除）:1.非分化型甲状腺癌及滤泡癌;2.外院做过131I治疗或者术后做过放化疗的患者;3.合并其他恶性肿瘤的患者;4.必要的临床资料不齐全、随访时间小于6月的患者;5.远处转移的患者;6.局部外侵残留的患者;7.抗甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulin antibody,TgAb）阳性的患者。最终有789名患者纳入本研究。根据2013年欧洲甲状腺协会甲状腺癌患者术后颈部超声（Ultrasound Scanning,US）的相关指南定义颈部淋巴结超声声像特征及分组,将患者分为三组:A组（无或正常淋巴结组）:包含以下所有条件,淋巴门结构存在;卵圆形和正常大小;缺少或无血管化;没有其他可疑迹象。B组（不确定淋巴结组）:没有淋巴门和至少以下特征之一:圆形;增大短轴,即Ⅱ区≥8 mm或者Ⅲ/Ⅳ区≥ 5mm;中央血管生成增加。C组（异常淋巴结组）:至少具有以下特征之一,微钙化;部分囊性;周围或弥漫性血管化生成;类似于甲状腺的高回声信号。统计学分析使用的软件为SPSS 24.0,分类型变量用频数（百分比）描述,连续性数值变量使用中位数（P25-P75）描述。单因素分析使用非参数秩和检验、卡方检验等统计方法比较组间的差异,多因素分析使用多元Logistics回归分析,并报告95%置信区间（Confidence Interva1,CI）和优势比（Odds Ratio,OR）。所有的统计结果均为双侧,p＜0.05具有统计学意义。结果本项研究一共纳入789例患者,其中A组（无淋巴结或正常淋巴结组）235（29.8%）例;B组（不确定淋巴结组）355（45.0%）例,C组（异常淋巴结组）199（25.2%）例;人群平均年龄为40.19±12.38岁。在单因素分析中,差异在年龄（p=0.015）、多灶性（p=0.027）、原发灶包膜侵犯（p＜0.01）、软组织侵犯（p＜0.01）、血管侵犯或癌栓（p＜0.01）、淋巴结转移数量（p=0.011）、2015年美国甲状腺协会（American Thyroid Association,ATA）复发风险分层（p=0.032）、T 分期（p=0.011）、首次碘治疗前刺激性甲状腺球蛋白（Stimulated Thyroglobulin,sTg）（p＜0.01）,首次放射性碘治疗（Radioactive Iodine therapy,RAI）剂量（p＜0.01）,累计剂量（p＜0.01）十个因素在两组间有统计学意义。在多因素有序Logistics回归分析中,首次RAI前sTg,年龄及有无血管侵犯或癌栓具有统计学意义（p＜0.05）。年龄≤55岁为保护因素（OR=0.66,95%CI:-0.88-0.002）,说明年龄＞55岁出现异常淋巴结是年龄≤55岁出现异常淋巴结的1.52倍。有血管侵犯或癌栓为危险因素,（OR=1.7,95%CI:0.05-1.007）,说明有血管侵犯或癌栓的患者出现异常淋巴结是没有血管侵犯或癌栓的1.7倍。首次RAI前sTg（OR=1.01,95%CI:0.004-0.009）越高则越容易有异常淋巴结。结论本研究PTC患者术后发生异常淋巴结的发生率为25.2%,异常淋巴结的出现与患者的年龄、血管侵犯或癌栓及首次RAI前sTg等因素相关,年龄＞55岁、有血管侵犯或癌栓及首次RAI前sTg水平升高的患者往往更容易出现异常淋巴结。这提醒核医学科医师在PTC患者术后的治疗及随访过程中,需特别关注患者年龄,是否存在血管侵犯或癌栓、首次RAI前sTg与颈部超声的关系。第二章 甲状腺乳头状癌术后颈部淋巴结不同超声声像特征的患者131I治疗后的临床转归研究目的分析PTC术后颈部淋巴结不同超声声像特征患者的131Ⅰ治疗后的临床转归,探究疗效的相关影响因素,为PTC患者术后的治疗及随访提供参考。材料与方法该章节研究人群、纳入排除标准及超声下淋巴结分组同第一章。根据ATA指南及相关参考文献评估患者131Ⅰ治疗后疗效,将患者的临床结局分为2组,一组为完全缓解及可接受反应,另一组为不完全缓解。完全缓解（Excellent Response,ER）符合以下所有标准（1）抑制性Tg＜0.2ng/ml或sTg＜1 ng/ml;（2）颈部超声提示无病变;（3）其他影像学检查提示无病变征象。可接受反应（Acceptable Response,AR）符合以下 1 种:（1）抑制性 Tg＜1 ng/ml 或 sTg＜10 ng/ml;（2）颈部超声提示存在非特异性改变或＜1cm的稳定淋巴结;（3）其他影像学检查非特异性改变。不完全缓解:（Incomplete Response,IR）符合以下1种:（1）抑制性Tg≥1ng/ml或sTg＞10ng/ml;（2）Tg持续性增高;（3）其他影像学检查提示病灶持续存在或新发病灶。ER和AR的临床结局较好,因此本研究将这两种结局合并统计分析。统计学分析使用的软件为SPSS 24.0,获得所有患者基线资料,分类型变量用频数（百分比）描述,连续性数值变量使用中位数（P25-P75）描述。使用非参数秩和检验卡方检验等统计方法比较组间的差异。单因素分析（p＜0.05）具有统计学意义,将具有统计学意义的变量纳入二元Logistics回归分析模型中,并报告了 95%置信区间（Confidence Interval,CI）和优势比（Odds Ratio,OR）。所有的统计结果均为双侧,p＜0.05具有统计学意义。结果本项研究一共纳入789例患者。ER及AR组占据大多数,有623（79.0%）例,IR组有166（21.0%）例;在单因素分析中,组织学类型（p=0.009）、多灶性（p=0.026）、原发灶包膜侵犯（p＜0.01）、甲状腺周围软组织侵犯（p＜0.01）、淋巴结转移数量（p＜0.01）、淋巴结清扫范围（p=0.01）、ATA 复发风险分层（p＜0.01）、T 分期（p＜0.01）、首次 RAI 前 sTg（p＜0.01）,首次RAI剂量（p＜0.01）,累计剂量（p＜0.01）,超声下淋巴结分组（p＜0.01）共十二个因素的有统计学意义。在二元Logistics回归分析中,首次RAI前sTg、累计剂量、超声下淋巴结分组是独立的影响因素,在超声下淋巴结分组中,A组IR占6.4%（IR 15例,A组人数235例）,B组IR占13.5%（IR 48例,B组人数355例）,C组IR占51.8%（IR 103例,C组人数199例）;C组超过一半的患者在RAI后出现IR,明显高于其他两组患者IR患者的比例。结论我们的研究结果表明RAI疗效与超声下淋巴结分组、首次RAI前sTg及累计剂量相关,其中异常淋巴结组发生IR的概率远远高于无或正常淋巴结组及不确定淋巴结组,提示异常淋巴结组RAI效果不佳,可能需要额外的治疗手段;无或正常淋巴结组及不确定淋巴结组IR患者仅占据一小部分,提示这部分患者在术后行RAI并长期随访观察是一种可行的选择。随着首次RAI前sTg水平及累计剂量的升高,出现IR的概率也逐渐升高。这提醒核医学科医师在PTC患者术后的治疗及随访过程中,结合血清学及影像学相关指标,可以很好的预测RAI的效果。