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背景：充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)伴发肺动脉高压(pulmonary hypertension, PH)致使右心室后负荷增加,从而引起右心功能减退,并进一步引起全心衰,心肌功能进一步受损,相对肺动脉压正常的患者而言,运动耐量更低,病死率增高。目前,尚缺乏治疗心衰相关PH的特异性药物。心血管药物治疗(包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等)或者具体的干预措施(左心室辅助装置植入、瓣膜手术、再同步化治疗和心脏移植)后可能通过降低左心室充盈压而使得肺动脉压力迅速下降,肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)恢复正常。但仍可能有PCWP正常而平均肺动脉压(mean pulmonary artery pressure, mP AP)升高患者。对于这样的群体,单纯纠正心衰后肺动脉压下降并不显著,所以仍需通过药物降低肺动脉压。传统治疗PH包括钙离子拮抗剂、氧疗、抗凝治疗和有效抗右心衰竭的治疗等,治疗PH的效果不佳。近年,根据肺动脉高压发病机制(抗血管平滑肌增殖和改善血管内皮功能)的靶向治疗药物,包括前列环素(prostacyclins, PGIs),内皮素受体拮抗剂(endothelin receptor antagonist, ETRA)和5型磷酸二酯酶抑制剂(phosphodiesterase type5inhibitor, PDEI-5)等,取得了明显疗效。虽然前两类药物可以有效逆转反应性肺血管收缩,但价格昂贵,我国患者难以承受,在临床推广受限。一氧化氮(nitric oxide, NO)选择性高、起效快,但作用时间短暂,无法检测吸入浓度,并且在中重度心衰患者中吸入NO,可能因静脉回流至左心室血容量增多而导致急性肺水肿的危险,所以临床长期应用有很多困难。西地那非是一种选择性磷酸二酯酶抑制剂,通过减少环磷酸鸟苷(cyclic guanosine3,5-monophosphate, cGMP)的降解,增加内源性NO,发挥扩张肺动脉的作用,提示西地那非在治疗左心衰肺动脉高压存在益处,并且价格相对便宜,在临床上方便使用。新型正性肌力药,Ca2+增敏剂剂左西孟旦还通过开放血管平滑肌ATP敏感型钾通道,舒张冠状动脉、肺动脉等和外周静脉等,降低心脏的前负荷和后负荷,对心衰治疗有利。左西孟旦和西地那非联合应用治疗慢性心衰伴肺动脉高压患者可能具有更好的抗心力衰竭疗效,但是国内外鲜有这方面的文献报道。本文观察20例,为治疗慢性HF肺动脉高压患者提供新的治疗方法。目的：观察左西孟旦联合西地那非对慢性心衰继发肺动脉高压患者心功能指标(左室射血分数LVEF、左室短轴缩短率LVFS、氨基末端脑钠肽前体NT-proBNP、6分钟步行试验),心肌重构指标(左室舒张末期内径LVD、左房内径LAD、左室质量指数LVMI),肺动脉收缩压PASP,及炎性因子hsCRP的影响,探讨左西孟旦联合西地那非在慢性心衰肺动脉高压患者中的应用。资料与方法：收集郑州大学第一附属医院2011年10月至2013年6月慢性充血性心衰伴肺动脉高压住院患者20例。入选标准为收缩期心功能不全(左心衰或全心衰)、左室射血分数(LVEF)≤50%；拟诊PH的标准为肺动脉收缩压(PASP)≥30mmHgo所有患者在签署知情同意书后行超声心动图检查,结合病史、体征,根据需要进行胸部DR、肺功能、肺部CT、肺通气灌注扫描等检查进一步明确诊断。排除非左心功能不全相关性肺动脉高压,如COPD、特发性、家族性、相关因素(胶原、门脉高压、HIV感染、药物／毒素引起的PH)、慢性血栓、其他疾病(如结节病、组织细胞增多症等)引起的PH,排除急性心肌梗死、脑血管意外、缩窄性心包炎、低血压。患者入院后于次日空腹化验NT-proBNP、hsCRP,行6-MWT试验,行超声心动图(左室射血分数LVEF、左室短轴缩短率LVFS、肺动脉收缩压PASP、左房内径LAD、左室舒张末期内径LVD,计算左室质量指数LVMI)。入选患者分为两组,治疗组(左西孟旦联合西地那非治疗组)10例,对照组(常规传统治疗组)10例。两组均使用相同的常规治疗药物(洋地黄类、血管紧张素转化酶抑制剂类ACEI/血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂类ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等)。治疗组在常规治基础上使用左西孟旦注射液(初始以12μg/Kg,注射10分钟,随即以0.1μg/Kg min,静脉点滴,持续时间24h)及同时应用西地那非25mg,一天3次,共4周。用药前及用药结束后1周、4周复查超声心动图、抽血化验上述指标。用药前、后监测血压、心率,记录各种检查结果。数据应用统计分析软件包SPSS18.0进行分析,计量资料采用均数±标准差表示,计数资料采用构成比进行描述。不同组别间计数资料采用卡方检验进行差异性检验；不同组别治疗前后的比较采用配对t检验进行差异检验,治疗前不同组别间基础资料的检验采用两独立样本t检验进行差异检验。检验水准a=0.05。结果：1.治疗前,治疗组和对照组组间各指标LVEF, LVFS, PASP, NT-proBNP, hsCRP差异无统计学意义；LAD, LVD, LVMI,6-MWT差异具有统计学意义,但通过配对t检验,消除治疗前差异的影响。2.治疗后1周,治疗组LVEF,LVFS,6-MWT较对照组升高,治疗组PASP, NT-proBNP, hsCRP较对照组降低,治疗组LAD, LVD, LVMI较对照组变化无统计学意义。3.治疗后4周,治疗组LVEF,LVFS,6-MWT较对照组升高,治疗组PASP,NT-proBNP,hsCRP较对照组降低,治疗组LAD,LVD,LVMI较对照组降低。结论：1.左西孟旦联合西地那非可显著降低心衰患者的肺动脉压、改善心功能。2.左西孟旦联合西地那非可能通过抗炎逆转心肌重塑。