【摘 要】
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背景和目的:阿司匹林联合P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是当前预防冠心病（CHD）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后再发血栓性不良事件的主流方案。虽然长时间应用DAPT可使PCI术后的缺血事件显著减少,但会相应的增加患者的出血风险及治疗成本。业已证实,CHD患者PCI术后出血与不良预后明显相关,所以如何精准的识别CHD患者的相对缺血及出血风险是PCI术后DAPT的基石,这也是临床
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背景和目的:阿司匹林联合P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是当前预防冠心病（CHD）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后再发血栓性不良事件的主流方案。虽然长时间应用DAPT可使PCI术后的缺血事件显著减少,但会相应的增加患者的出血风险及治疗成本。业已证实,CHD患者PCI术后出血与不良预后明显相关,所以如何精准的识别CHD患者的相对缺血及出血风险是PCI术后DAPT的基石,这也是临床上一直困惑的问题。目前临床上有诸多评分可预测PCI术后患者DAPT后的出血风险,其中最被认可的有PARIS评分、PRECISE-DAPT评分、Blee MACS评分、CRUSADE评分和DAPT评分等,但此类评分的创立鲜少源于我国患者的临床资料,且不能完全反映临床真实世界的数据。因此本研究选取PRECISE-DAPT、Blee MACS、CRUSADE 3种临床中较为常用的出血风险评分,进一步比较这3种评分对我国CHD患者PCI术后应用DAPT出血风险的预测价值的优劣性。方法:统计2018年01月至2020年01月期间因CHD于苏北人民医院就诊并行PCI治疗的患者,从中选取PRECISE-DAPT、Blee MACS、CRUSADE 3种出血风险评分及随访数据完整的患者。根据出院诊断分为CHD全组、急性冠脉综合征（ACS）组及稳定性心绞痛（SAP）组,根据评分分值进行危险分级。电话随访,随访时间为PCI术后1年,终点事件为患者发生出血事件或随访截止。通过logistic回归模型分析3种出血风险评分与3组患者PCI术后DAPT后出血的相关性,再采用受试者工作特征曲线下面积（AUC）计算各评分对3组患者出血风险的预测价值并进行比较。结果:共纳入725例PCI术后CHD患者,其中ACS患者559人,SAP患者166人。随访期间发生出血事件的患者113人（15.6%）。轻微出血患者110人（15.2%）,包括鼻出血患者5人（0.7%）,皮肤瘀斑患者27人（3.7%）,牙龈出血47人（6.5%）,咯血患者5人（0.7%）,血尿患者7人（1.0%）,消化道出血患者19人（2.6%）。大出血患者3人（0.4%）,包括脑出血患者2人（0.3%）,因出血原因死亡患者1人（0.1%）。PCI术后出血组的CHD患者平均年龄高于未出血组（P＜0.05）;合并有充血性心衰体征、既往有肝病或血管系统疾病病史的CHD患者PCI术后出血风险相对更高（P＜0.05）;另出血组CHD患者的BNP值高于未出血组（P＜0.05）。相反,出血组CHD患者的肌酐清除率、血红蛋白均低于未出血组患者（P＜0.05）。根据PRECISE-DAPT、Blee MACS、CRUSADE评分的分值对CHD患者的出血风险进行分级,发现不同危险分级的患者出血率不同（P值均小于0.05）,并随着危险分级增加,患者的术后出血率增加。3种评分对CHD全组患者的出血风险均有预测价值,其中PRECISE-DAPT评分（AUC=0.674,95%CI:0.615-0.733）展示的预测价值较佳,Blee MACS评分（AUC=0.637,95%CI:0.578-0.695）次之,CRUSADE评分（AUC=0.609,95%CI:0.549-0.669）较差。对ACS组患者,PRECISE-DAPT评分（AUC=0.683,95%CI:0.615-0.751）的出血预测价值仍表现优异,略高于Blee MACS评分系统（AUC=0.642,95%CI:0.572-0.712）,而CRAUSAD评分（AUC=0.630,95%CI:0.560-0.699）的预测价值仍处于末位。在SAP组患者中,PRECISE-DAPT评分（AUC=0.640,95%CI:0.521-0.759）的出血预测价值相对较好,其次为Blee MACS评分（AUC=0.625,95%CI:0.519-0.730）,但CRAUSAD评分对SAP患者出血风险的预测价值未见统计学意义（P＞0.05）。结论:（1）PRECISE-DAPT评分与Blee MACS评分在CHD、ACS及SAP组患者中皆表现出良好的出血风险预测价值,而CRUSADE评分的预测价值仅针对CHD和ACS组患者。（2）3种评分系统对于ACS组患者出血风险的预测价值均为最佳,其次为CHD组患者出血风险的预测价值,而对SAP组患者的预测能力较差。（3）3种评分系统,PRECISE-DAPT评分在PCI术后应用DAPT后的血风险预测价值表现出优势,其次为BleeMACS评分及CRUSADE评分。
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