背景1977年Andreas Gruentzig第一次将冠状动脉血管成形术作为冠状动脉血管重建的非外科方法提出,目前经皮冠状动脉介入术(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)已是临床治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic Heart Disease,CHD,简称冠心病)的常用方法之一,明显减轻或消除了心肌缺血的主观和客观表现。但手术成功并不代表治疗的结束,术后患者必须长期服用抗凝剂,同时还要控制因服用抗凝剂而带来的各种并发症和适应生活方式的改变。因此,术后患者在饮食、治疗、运动以及社会心理等方面的自我管理非常重要。张文婷等研究表明,仅25%的经皮冠状动脉介入术后患者自我管理水平良好,63.89%患者处于一般水平,11.11%的患者自我管理水平较差,其中饮食和治疗方面的自我管理水平比躯体活动及社会心理方面更好。国内外多项研究表明,PCI术后患者对健康信息需求最强烈的是疾病的医学管理知识,如抗凝药物和降脂药物的知识、如何自我监测病情、定期复查的时间和方法等。由于术后患者大多回归社会,延续性的疾病自我管理可以帮助患者尽早识别身体状况下降的先兆,尽早接受干预,降低患者再住院率,减轻患者经济负担,从而提高患者生存质量。PCI术后的心脏康复是一项综合的长期计划,以帮助患者从经皮冠状动脉介入治疗,如支架植入术和血管成形术后恢复过来。心脏康复计划通常提供教育和咨询服务,帮助心脏患者增强体质,减轻临床症状,改善整体健康状况,降低未来心血管风险。其内容主要包括医疗评价、运动处方、纠正心血管疾病危险因素、教育、咨询及行为干预。大量循证医学证据表明,心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率和心血管事件死亡率。冠心病的康复可分为3期,即院内康复期、院外早期康复或门诊康复期以及院外长期康复期,由于在Ⅰ、Ⅱ期阶段冠心病患者的运动康复及日常活动指导须在专业康复医护人员的指导及监护下完成,而第Ⅲ期院外长期康复则可使患者在社区或家庭中进行。心脏康复人员可结合患者病情、合作态度、社会地位和环境情况,制订出一个为患者所乐于接受,与其愿望、生活习惯相适应的合理的方案,同时取得患者家庭的合作,将康复医疗、职业康复和社会康复结合起来,帮助患者重返社会。6分钟步行试验(6-Minute Walk Test,6MWT)由Butland在1982年根据Balke提出的15分钟步行试验改进而来,主要用以衡量运动耐力,是一种简单、易行、安全、经济的试验。该试验要求患者在30m平直走廊里尽可能快的行走,而后测定6分钟的步行距离。试验中允许患者中途因不适而休息、使用拐杖等代步工具。目前,6分钟步行试验主要用于以下4个方面：①评价作用：评估慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)、老年人、外周血管疾病等患者的心肺储备功能,评价COPD、慢性心力衰竭、冠心病、肺移植等疾病手术或药物治疗效果；②预测价值：国外多项研究己证实了6分钟步行试验对慢性心力衰竭患者死亡率及再住院率的预测价值。2012年Alexis L.Beatty等一项为期8年的随访研究表明,6分钟步行试验能够较好预测稳定型冠心病患者的心血管风险事件。此外,对COPD、原发性肺动脉高压、囊性纤维化患者再住院率及预后情况的预测也有一定的价值；③康复锻炼：用于老年患者的心脏康复训练。刘海等人研究发现,6分钟步行试验的适应性主要是由于接近老年患者日常活动,操作简单、安全、经济,更容易被老年患者接受和掌握,易感受到成就感,从而增加康复训练的积极性。采用6分钟步行试验作为锻炼方式,不但可以提高患者的耐受性,而且可以明显缓解冠心病的临床症状；④自我管理工具：国外Du HY等人将改良后6分钟步行试验——Home-Heart-Walk作为自我管理工具应用于慢性心力衰竭的患者,结果显示两组患者身体活动自我效能得分有显著性差异。综上所述,PCI术后的院外长期康复可在家中进行管理,但术后患者自我管理能力较差。采用简单、易行的自我评估方法,了解自我心功能水平,从而影响其饮食、运动等方面的自我管理能力。6分钟步行试验的简易性和可靠性有作为PCI术后患者的自我评估方法的潜能,而标准的6分钟步行试验需在30m长廊上进行,不利于在家庭有限空间中开展。2002年美国胸腔协会发布的6分钟步行试验指南中指出,使用15m-49.4m不同长度长廊对其结果的影响几乎无显著性差异。因此,为使其便于在家庭中使用,本研究的预试验让24名PCI术后患者分别在30m和5m的长廊行6分钟步行试验,结果表明5m长廊的6分钟步行距离与30m标准长廊的6分钟步行距离相比,两者的相关系数R=0.876,表明两者有一定正相关性。在5m长廊行6分钟步行试验,可较好地反应标准的6分钟步行试验结果。5m的长度空间限制较小,可更好的在家自行掌握。本研究旨在将5m的家庭6分钟步行试验应用于PCI术后患者,使其根据6分钟步行距离进行疾病自我管理,探讨对其身体活动及自我管理方面的影响。目的1.探讨家庭6分钟步行试验对经皮冠状动脉介入术后患者身体活动的影响。2.探讨家庭6分钟步行试验对经皮冠状动脉介入术后患者自我管理的影响。方法1.研究对象本研究采取便利采样,选取近5年在广州市某三级综合医院心血管内科行经皮冠状动脉介入术后,并居住在附近3个社区的84名患者作为研究对象。所有研究对象的药物治疗均由心血管内科主治及以上职称医师负责,按冠心病二级预防循证规范用药。根据2013年《冠心病康复与二级预防中国专家共识》及2002年美国胸腔协会发布的6分钟步行试验指南：纳入标准为：①择期行经桡动脉穿刺冠状动脉介入术后6个月以上,单支病变,植入支架术数≤2枚；②纽约心脏病学会(New York Heart Association, NYHA)心功能Ⅰ～Ⅲ级；Killip分级Ⅰ～Ⅲ级；③左心室射血分数40%-49%；④步态平稳,意识清楚；⑤居家环境适合本研究的开展；⑥同意参加本研究并签订知情同意书。排除标准为：①左主干病变患者；②三支病变患者；③不稳定型心绞痛；④近一个月内的心肌梗死者；⑤严重恶性心律失常者；⑥有言语、认知障碍等影响交流者；⑦脑肝肺肾等重要脏器疾病末期的患者；⑧患者无法爬一层楼梯；⑨休息时心率≥120次/分；测试前血压≥180/100mmHg。2.研究步骤①与附近3个社区联系,选取适合的社区医务人员参与本研究,对本研究的内容进行解释和培训。②从近5年医院病例中获取行PCI术后,并居住在附近3大社区的患者资料。研究组向对本研究感兴趣的患者详细解释研究过程,一旦患者同意参与研究,参加者将经过筛选阶段,包括审查他们的医疗记录,评估生命体征和心功能,在签署知情同意书之后纳入研究阶段。③与社区医院工作人员一同采集研究对象的基线人口学和临床资料,完成首次自我管理能力调查,并向所有研究对象发放《冠状动脉介入术后教育手册》。④采用SPSS17.0软件产生随机数字,对84例研究对象进行完全随机设计分组。分析患者各基线资料的均衡性,直至各指标基线资料均衡。⑤社区医务人员与医院研究人员一起对研究对象实施为期6个月的干预,对照组采用电话随访和保持日常活动的方式干预,干预组在此基础上还需采用家庭6分钟步行试验干预。⑥在干预后6个月再次评估各项观察指标,分析干预方式对干预前后各指标的干预效果。3.干预方法3.1对照组对照组研究对象在采集一般人口学与临床资料后,将在患者可接受的时间段内,接受每月10-15分钟的电话随访。电话随访的内容主要包括：①术后恢复情况；②有无再住院或其他意外事件；③强调坚持服药、饮食、运动的改变的重要性。对照组研究对象保持日常运动锻炼。3.2干预组干预组研究对象除与对照组一样,采取电话随访及保持日常运动锻炼外,还需行家庭6分钟步行试验。干预组研究对象在干预正式开始之前需接受1周的家庭6分钟步行试验的预训练,其内容包括：①第1天,由研究人员示范在家中5m平地的6分钟步行试验方法,告知在步行过程中允许暂停休息,使用代步工具,如何识别终止指征等。②第2天学习如何居家计算6分钟步行距离：本研究发放一小袋计量工具,内含：5m的量尺(每隔1m有标识)、手持式计数器、定时器、记录本。③结合计量工具,患者在研究人员观察下进行至少3次家庭6分钟步行试验,患者与研究人员分别记录6分钟步行距离,以校准患者记录的准确性。④第3-6天由患者在家自行进行家庭6分钟步行试验,嘱其在每天固定的时间段进行练习,并在记录本上记录6分钟步行距离,结合“6分钟步行距离参考卡”判断自身状况。⑤第7天患者与研究人员一起讨论试验过程中存在的问题,解答疑问,并予以解释和说明。在参与了预训练后,研究对象正式开始为期6个月的家庭6分钟步行试验,在每天的固定时间段,坚持至少每周3次的练习,每次试验后填写记录本。第1个月,研究人员在患者可接受时间段,每周登门进行记录本数据采集,指导患者的练习和记录。第2个月起,研究人员改为每2周进行一次登门指导。4.评价指标①一般临床资料：血压、身高、体重、腰围、BMI值、6分钟步行距离等；②《慢性病自我管理研究调查表》。5.统计方法①一般人口学资料中性别、婚姻状况、文化程度、医疗费用来源、冠心病年限、并发症等计数资料用频数和百分率(%)表示,两组间各指标的比较用)χ2检验。②年龄、体重、身高、腰围、BMI值、血压、6分钟步行距离、各条目分值均为计量资料,用均数±标准差(x±s)表示,两组间各指标的比较采用两独立样本t检验；两组干预前后各指标比较采用两因素两水平的重复测量方差分析,用MauChly法对各指标的资料性质进行球形检验,若不满足球形假设,采用Greenhouse-Geisser校正系数来校正自由度。③采用协方差分析,对干预组和对照组6个月后自我管理能力的变化值(6个月后的评分减去基线时评分)进行比较。④所有资料的统计学处理均采用SPSS17.0统计软件进行分析,选取检验水准a=0.05,双侧P<0.05认为结果有统计学差异。结果1.在两组人口学资料及临床资料均衡的前提下,经重复测量方差分析结果得出,6个月后两组收缩压、6分钟步行距离两者的时间主效应、分组主效应、时间与分组的交互效应均有统计学差异(P<0.05)。2.舒张压、体重、BMI值的时间主效应均有统计学差异(P<0.05),但分组主效应、时间与分组的交互效应均无统计学差异(P>0.05)；腰围的时间主效应、分组主效应、时间与分组的交互效应均无统计学差异(P>0.05)。3.干预组干预6个月后,6分钟步行距离增加52.73m,其中男性、年龄<70岁的患者干预前后距离的比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。4.在6个月干预后,比较《慢性病自我管理研究测量表》各条目6个月后变化值。结果显示：①干预组在整体健康自评、疲劳感、胸痛3方面变化值与对照组相比,有统计学差异(P<0.05)；②干预组与对照组身体活动时间均增加,其中有氧运动时间与对照组相比差异具有显著意义(P=0.041)；③干预组自我效能6个月后增加的平均值比对照组高0.71分,两组比较具有显著性差异(P=0.001)；④干预组6个月后住院次数平均比对照组少0.52次(P=0.039),干预组6个月后的看门诊、急诊次数、住院天数虽比对照组有所下降,但无显著性差异(P>0.05)。结论(1)通过本研究表明,家庭6分钟步行试验受时间、空间限制较小,易于掌握,操作性强,可作为PCI术后患者的简易自我评估工具在居家或社区环境中推广使用,增强患者自我效能,提高疾病自我管理能力。(2)家庭6分钟步行试验促使患者增加身体活动时间,从而降低收缩压,增加6分钟步行距离,改善疲劳感、胸痛症状不适,提高整体健康状况。其中男性、年龄<70岁患者对家庭6分钟步行试验的敏感性更好。(3)家庭6分钟步行试验能够减少患者6个月内的住院次数,对6个月内看门诊、急诊次数及住院天数的减少需更进一步的随访研究。