我国人口众多,伴随影像科技快速发展,肺部疾病,特别是肺部小结节在胸腔脏器体检中早期检出率大大提升。同时由于胸腔镜手术技术的快速改进优化,使得胸心外科手术微创率提升明显,手术创伤大为改善。但是术后疼痛依然严重困扰患者临床康复和影响医务人员术后管理。胸外科手术术中需要双腔支气管插管进行单侧肺通气,而单肺通气后肺泡萎陷与术后疼痛协同造成患者肺不张、咳嗽无力、排痰减弱、肺部炎症,甚至氧和下降,严重者导致缺氧和呼吸衰竭。因此临床工作者推进围手术期医疗管理的改革,加速康复外科随之快速发展,为患者创造福利。现阶段加速康复外科在腔镜胸科手术应用成熟,其先进理念为患者提供良好的围手术期护航保障,并且提倡多模式镇痛方案。阿片类药物具有悠久的历史,目前是控制术后疼痛的主流药物,以吗啡和芬太尼家族为代表的阿片药物临床应用广泛。随着新研发阿片药物的出现,其临床应用和镇痛效果仍有待观察研究和验证。氢吗啡酮和羟考酮作为强阿片药物,根据其作用于阿片受体的种类和药理作用不同,产生不同效果。两者分别与经典阿片药物的临床效能进行比较研究,显示出一定优势,但尚未见两者之间比较研究,有待研究者进行进一步试验研究。患者自控静脉镇痛使用方便,药物剂量可调可控,使用风险较小,患者耐受程度较好,镇痛效果良好,患者及医护人员反馈良好。外周阿片受体的存在,使得阿片类药物作为局部麻醉药辅助药物应用存在理论可能,并且也得到临床实践验证。超声引导的胸椎旁神经阻滞,简单、可视、方便、安全,在胸心外科围手术期为患者带来良好镇痛效果,使患者受益明显。因此我们设计两部分试验,以验证胸腔外科围术期使用氢吗啡酮和羟考酮在患者静脉自控镇痛方面,和两者作为辅助药物添加于局部麻药罗哌卡因行胸椎旁神经阻滞镇痛方面的临床应用效果,为临床安全合理用药提供参考依据。第一部分氢吗啡酮与羟考酮在胸腔镜肺癌根治术后患者自控静脉镇痛的临床疗效研究目的研究氢吗啡酮与羟考酮在胸腔镜肺癌根治术后患者自控静脉镇痛临床效果。方法选取2020年3月-2020年10月在唐都医院胸腔外科住院,拟择期行胸腔镜下肺癌根治术患者180例为研究对象,随机分为三组,每组60例。舒芬太尼为经典对照组,氢吗啡酮和羟考酮为试验组。所有患者术后均接受自控静脉镇痛,镇痛方案为氢吗啡酮组剂量10 mg,羟考酮为50 mg,舒芬太尼为150μg。三组患者的止痛泵中均加入昂丹司琼8 mg并以生理盐水稀释到150 ml,同时设定输注模式一致。基于研究中的临床现实,氢吗啡酮组最终多纳入20例患者。术中所有患者均辅以椎旁神经阻滞以及静脉酮咯酸氨丁三醇。随访记录后统计分析比较三组患者在镇痛后第3、6、12、24、36、48小时数字镇痛评分NRS及三种阿片药不良反应发生情况。结果患者自控静脉镇痛后,三组患者数字镇痛评分NRS差别具有统计学意义（P＜0.05）,且组间多重比较后:氢吗啡酮组和羟考酮组数字镇痛评分NRS在术后48小时内均优于舒芬太尼组,评分差别有统计学意义（P＜0.05）;氢吗啡酮与羟考酮数字镇痛评分NRS一致,差别无统计学意义（P＞0.05）。不良反应方面,在术后第3、6、24、36、48小时恶心、呕吐、困倦嗜睡、瘙痒的发生率无统计学意义（P＞0.05）;术后第12小时,头晕发生率在三组药物之间差别具有统计学意义（P＜0.05）;以卡方分割法进行多重比较后,氢吗啡酮组在术后第12小时头晕发生率高于舒芬太尼组,发生率差别有统计学意义（P=0.010＜0.0125）,羟考酮组和舒芬太尼之间,羟考酮组与氢吗啡酮组之间差别均无统计学意义（P＞0.0125）。结论推荐羟考酮作为患者自控静脉镇痛首选药物,同时辅以椎旁神经阻滞以及静脉酮咯酸氨丁三醇的多模式镇痛方式,可为患者提供胸腔镜肺癌术后良好镇痛效果。氢吗啡酮可以作为病人自控静脉镇痛第二选项的药物。第二部分氢吗啡酮或羟考酮复合罗哌卡因椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用目的研究氢吗啡酮或羟考酮复合罗哌卡因胸段椎旁神经阻滞术后镇痛效果及术中血流动力状态。方法选取2021年6月-2021年12月之间在唐都医院胸腔外科住院,拟行胸腔镜手术探查患者195例作为本部分试验研究对象。随机分为氢吗啡酮阻滞组、羟考酮阻滞组为试验组,单纯罗哌卡因阻滞组为对照组,每组65例,所有患者麻醉后均行超声引导的椎旁神经阻滞。单纯罗哌卡因组阻滞方案为100 mg罗哌卡因以0.9%氯化钠注射液稀释到20 ml,氢吗啡酮组为单纯罗哌卡因组基础上加入氢吗啡酮0.5mg,羟考酮组为单纯罗哌卡因组基础上加入羟考酮2.5 mg。观察记录三组患者术中心率、血压等生命体征,以及围手术期麻醉相关药物（舒芬太尼、瑞芬太尼和麻黄碱、阿托品、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）用量。记录术后镇痛时间长度、止痛泵按压次数、补救镇痛药使用和第6、12、24小时数字镇痛评分NRS及术后不良反应发生情况。结果所有三组患者之间术后椎旁神经阻滞的镇痛时间长度、数字镇痛NRS评分差别不具有统计学意义（P＞0.05）。术中心率变化差别有统计学意义（P＜0.05）,多重比较后发现,心率下降氢吗啡酮阻滞组和羟考酮阻滞组均较罗哌卡因阻滞组更低（P＜0.05）;麻黄碱使用总剂量差别有统计学意义（P＜0.05）,多重比较后,羟考酮阻滞组麻黄碱用量较罗哌卡因阻滞组高,差别具有统计学意义（P＜0.05）。术中平均动脉压以及术后止痛泵按压次数和补救镇痛率差别无统计学意义（P＞0.05）。不良反应方面,三组术后第6、12小时恶心、呕吐、瘙痒等发生率差别无统计学意义（P＞0.05）。术后第24小时,头晕发生率差别有统计学意义（P＜0.05）,以卡方分割法多重比较,罗哌卡因阻滞组较羟考酮阻滞组头晕发生率高,差别有统计学意义（P=0.004＜0.0125）。结论氢吗啡酮或羟考酮复合罗哌卡因椎旁神经阻滞并不能延长阻滞时间、降低术后镇痛评分,且有增加术中血流动力学不稳定风险,故不推荐临床使用。