1研究目的射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF）目前在诊断及预后预测中存在困难。虽然已有学者关注了红细胞分布宽度（red cell distribution width,RDW）或左室心肌应变参数在HFpEF中的应用价值,但鲜有学者对RDW与左室心肌形变之间的关系及二者的联合应用在HFpEF诊断和预后判断中的综合价值进行研究。在本课题中,笔者尝试对基于实时三维斑点追踪超声心动图（three-dimensional speckle tracking echocardiography,3D‐STE）的左室应变参数和RDW与HFpEF之间的关系进行探讨,并评估左室应变参数与RDW的联合应用在预测HFpEF中的价值。另外,本研究还将进一步探讨RDW与左室应变参数在判断HFpEF预后中的作用,以明确两者的联合应用是否对HFpEF的预后判断具有增量价值。2对象与方法2.1研究对象选取于2016年12月至2018年11月入住安徽医科大学第二附属医院有慢性心力衰竭症状或体征,且左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）≥50%的患者169名（下称病例组）。将病例组分为三个不同的亚组:亚组Ⅰ:无实质性心脏功能障碍和形态改变的患者,LVEF≥50%,左房容积指数（left atrial volume index,LAVI）≤34mL/m²,NT-proBNP<400ng/L;亚组Ⅱ:可能为HFpEF的患者,LVEF≥50%,LAVI>34mL/m²或NT-proBNP≥400ng/L;亚组Ⅲ:明确为HFpEF患者,LVEF≥50%,LAVI>34mL/m²,NT-proBNP≥400ng/L。另外选取50名健康志愿者纳入对照组,无心血管或全身疾病史,体格检查、心电图、超声心动图和X线胸片检查结果均无异常。2.2研究方法采用常规超声心动图获取左房前后径（left atrial diameter,LAD）、舒张末期室间隔厚度（interventricular septum thickness,IVST）、左室内径（left ventricular end diastolic diameter,LVEDD）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness,LVPWT）、舒张早期和晚期二尖瓣环峰值运动速度e’和a’、舒张早期和晚期二尖瓣口峰值血流速度E和A（并计算E/A和E/e’）和三尖瓣返流峰值流速(tricuspid regurgitation peak velocity,V_TR)。根据“双平面Simpson法”测量收缩末期左房容积,并以体表面积（body surface area,BSA）进行标化以获得LAVI。在心尖部获取连续3个心动周期的全容积动态图像,在自动左心室定量（LVQ）模块中进行实时3D-STE分析,软件自动计算出包括左室整体纵向应变（global longitudinal strain,GLS）、整体径向应变（global radial strain,GRS）、整体圆周应变（global circumferential strain,GCS）、整体面积应变（global area strain,GAS）和左室舒张末期容积、左室质量及LVEF等参数。使用BSA对左室舒张末期容积和左室质量进行标化,得到左室舒张末期容积指数（Left ventricular end diastolic volume index,LVEDVI）和左室质量指数（Left ventricular mass index,LVMI）。在超声心动图检查的同一天采集静脉血样本进行实验室检查。RDW的参考范围为11.5¹4.5%。对于62例明确诊断的HFpEF患者,出院后于我院心血管内科门诊或其他内科门诊随访,同时结合定期电话及微信等随访方式,综合所获得的信息并详细记录。研究终点为主要心脏不良事件（major adverse cardiac events,MACE,即各种原因导致的死亡或因心力衰竭再次住院治疗,以先发生者为准）。2.3统计学分析采用Spearman相关分析分析RDW与临床及超声心动图参数的相关性。为确定与HFpEF相关的因素,以临床、超声心动图参数及RDW为自变量、以HFpEF为因变量进行单因素Logistic回归分析。然后将单因素分析中有统计学意义（P<0.10）的参数与左室应变参数和RDW分步进入进行多因素Logistic回归分析。绘制受试者特征曲线（receiver operator characteristic,ROC）确定左室应变参数和RDW对HFpEF的诊断价值。并绘制左室心肌应变数预测HFpEF的MACE发生的ROC曲线。采用单因素Logistic回归分析常规临床和超声心动图参数对HFpEF预后的预测价值,然后选择单因素Logistic回归中有统计学意义（P<0.01）的变量与左室应变参数和RDW分步进入进行多因素Logistic回归分析。采用Cox回归分析左室应变参数和RDW中与HFpEF患者预后相关的因素。3结果3.1病例组与对照组及3亚组间各参数比较169例入组病例中,55例经临床排除HFpEF,52例为可能HFpEF,62例确诊为HFpEF。亚组Ⅲ患者年龄较大,体表面积较大,肾功能较差,NT-proBNP、RDW水平高于其他两组。病例组和对照组在这些参数上也有显著差异（P<0.01）。病例组左室和左房的内径、体积、IVST和LVMI均明显增加。病例组的e’较低,E/e’和V_TR较高,反映左室充盈压较高。亚组Ⅲ患者左心更大,左室壁更厚,左室充盈压高于其他2个亚组。病例组的应变值均显著低于对照组,亚组Ⅲ的应变值也显著低于另外2个亚组。3.2左室应变参数及RDW对HFpEF的诊断价值在单因素Logistic回归分析中,年龄、纽约心脏协会（New York Heart Association,NYHA）分级、高血压病史、RDW、LVEDD、LVEDVI、IVST、LVMI、舒张功能参数和实时3D-STE参数与HFpEF相关。所有这些指标与性别一起进行多因素回归分析。年龄、性别、NYHA分级、高血压病史、LVEDVI、IVST、LVMI及舒张功能参数（模型1）预测HFpEF能力在加入应变参数（模型2）后显著提高（P<0.01）,再加入RDW（模型3）后进一步提高（P<0.01）。表明RDW与HFpEF相关,独立于年龄、性别、NYHA分级、高血压史、LVEDVI、IVST、舒张功能参数和应变参数。模型1、模型2、模型3的预测HFpEF的准确率分别为65.7%、86.4%、88.8%。绘制E/e’、GLS、GCS、GRS和RDW预测HFpEF的ROC曲线,GLS曲线下面积（area under curve,AUC）最大（AUC=0.869,P<0.001）。3.3左室应变参数及RDW对HFpEF的MACE发生的预测价值对62例确诊的HFpEF患者中位随访220.5（195²44）天,2例失访,2例死亡,16例因心力衰竭再次入院。绘制左室应变参数预测HFpEF的MACE发生的ROC曲线,显示GLS预测MACE的AUC为0.751（95%CI:0.620-0.883）（P=0.002）,优于GAS（AUC=0.717）（95%CI:0.566-0.867）（P=0.008）。GRS、GCS预测MACE的AUC无显著统计学意义（P>0.05）。在常规临床与超声参数预测HFpEF的MACE发生的单因素Logistic回归分析中,LAVI、NT-proBNP和E/e’与MACE的发生相关（P<0.10）。将这3个变量与年龄、性别一起进行多因素Logistic回归分析（模型a）,其预测MACE发生的能力在加入左室应变参数（模型b）后显著提高（P<0.01）,再加入RDW（模型c）后进一步提高（P=0.02）。模型a、b、c的预测正确率分别为70.0%、75.0%和81.7%。表明在常规参数的基础上加入左室应变参数和RDW,对发生MACE的预测具有增量价值。采用Cox回归模型探讨常规参数、左室应变参数和RDW对HFpEF患者MACE发生率的影响,并绘制了生存曲线。加入左室应变参数（GLS、GRS、GCS、GAS）及RDW后,COX模型的-2对数似然逐步下降、χ2逐步提升,P值从0.231降为0.056后又降为0.022,表明常规参数与MACE发生的相关性在加入左室应变参数和RDW后得到增强。根据条件回归,NT-proBNP、GAS、RDW三变量最终进入方程,均为MACE发生的相关因素,RR（Exp（β）95%CI）>1,不跨1（P<0.05）。结论（1）在有心衰症状或体征的可疑心力衰竭患者,RDW与NT-proBNP和反映左室收缩功能的实时3D-STE左室应变参数独立相关。（2）GLS、GRS、GCS、GAS、RDW和E/e’对HFpEF具有潜在的诊断价值,其中GLS和GAS诊断能力最强。（3）在常规临床和超声参数的基础上,加上左室应变参数和RDW后,其诊断HFpEF的准确率逐步提高,表明左室应变参数和RDW对HFpEF的诊断具有增量价值。（4）在实时3D-STE左室应变参数中,GLS对HFpEF患者MACE发生的预测能力优于GAS。（5）在常规临床和超声参数的基础上加入左室应变参数和RDW,其对HFpEF患者的MACE发生的预测亦具有增量价值。（6）常规临床和超声参数与MACE发生的相关性在加入左室应变参数和RDW后得到增强,NT-proBNP、GAS、RDW为MACE发生的相关因素。（7）基于实时3D-STE的左室应变参数在观察者内和观察者间均具有良好的可重复性。