研究背景与目的研究显示血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker,ARB)和β受体阻滞剂(beta blockers,BBS)对既往已明确病因或诱因的扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)具有逆转作用。然而,部分DCM患者常以心衰为首发症状,缺乏明确病因和诱因,本研究将其称之为首诊扩张型心肌病(first diagnosed dilated cardiomyopathy,FSDCM),目前针对FSDCM患者,单纯药物治疗尚不能取得足够有效的治疗效果。项目组在前期临床工作中发现6例FSDCM患者经ACEI(ARB)和/或BBS以及控制不良生活习性(不规律用药、反复感冒、缺乏运动、熬夜、高压力负荷、吸烟、酗酒)的综合治疗后,1例完全逆转,表现为心脏大小和功能完全恢复正常;2例心脏大小无改善,但功能改善;提示FSDCM患者严格遵循综合治疗后可能有较好的临床结局。此外,由于患者临床治疗效果影响因素较多,特别是生活习性因素较为复杂,哪些是关键影响因素,目前未见报道。本研究通过观察ACEI(ARB)和(或)BBS联合生活习性控制的综合治疗对FSDCM患者的作用,同时分析患者基础状态以及生活习性对综合治疗结果的影响,为FSDCM患者的临床诊疗提供依据。资料及方法将2011.04-2018.03期间于中国人民解放军陆军军医大学大坪医院就诊的FSDCM患者28例纳入研究。1.纳入标准满足下述所有条件1)首诊时,既往未确诊DCM,反复追问病史、体格检查和临床各项辅助检查均提示发病原因和病程不清;2)超声心动图左心室舒张末期内径(left Ventricular end diastolic dimension,LVEDD)>50mm(女性)55mm(男性),左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)<45%或者左心室缩短分数(fractional shortening,FS)<25%;3)胸部X线显示心影增大,心胸比例>0.5;2.排除标准满足下述条件之一1)既往已确诊DCM;2)冠状动脉造影或冠状动脉CTA(computerized tomographic angiography)检查提示冠状动脉狭窄>50%;3)合并可导致继发性DCM的因素,如:心肌炎、长期酗酒(饮酒量>250g/天)、围生期心肌病、既往放化疗史、高血压性心脏病、糖尿病、甲亢、甲减、风湿性心脏病、嗜铬细胞瘤、库欣综合征及其它系统性疾病(如结节病、红斑狼疮);4)不愿接受规律治疗或不能坚持完成随访;3.综合治疗措施1)药物治疗:采用ACEI(ARB)联合BBS,当合并药物禁忌时,则单独采用ACEI(ARB)或BBS。ACEI(ARB)滴定从0.5倍标准剂量开始,BBS滴定从0.25倍标准剂量开始,根据患者的自我感受和目标心率(>60次/分),逐渐滴定至最大耐受剂量;2)生活习性干预:所有患者随访期间内保持良好生活习性,即,规律服药、预防感冒、坚持适度锻炼、保证充足睡眠、减轻压力、戒烟、戒酒;随访至少6月,随访项目包括心脏大小和功能(超声心动图/胸片)、NYHA(New York Heart Association)分级以及生活习性控制情况。4.随访终点1)左心室结构功能完全逆转;2)截至本研究截止时间2019年09月,患者未完全逆转甚至死亡;5.恢复程度判定标准1)根据既往研究对“左心室重构逆转”的定义,定义“完全逆转”:随访终点时,(1)LVEDD≤50mm(女性)55mm(男性);(2)LVEF≥45%,同时满足上述条件;“部分逆转”:至少满足下述(1)和(2)中的1条,但未达到“完全逆转”;(1)LVEDD缩小比例(△LVEDD)≥10%,(2)LVEF增加比例(△LVEF)≥10%,;“无逆转”:随访终点时,(1)LVEDD>50mm(女性)55mm(男性),且△LVEDD<10%,(2)LVEF<45%且△LVEF<10%,同时满足上述条件。2)参考NYHA分级标准,定义“症状消失”:NYHA分级1级且无症状;“症状改善”:NYHA分级改善≥1级;“症状无改善”:死亡或NYHA分级无改善;6.统计分析采用单因素方差分析、Kruskal-Wallis检验或Fisher精确检验比较不同程度逆转患者间的基线临床资料和参数,Spearman等级相关分析各临床参数与逆转预判之间的相关性。结果1.基本情况28例FSDCM患者中,男性24例,占85.7%;女性4例,占14.3%;患者整体平均年龄49.8±10.2岁,首诊时平均症状时间1.7±2.0月(0.13-6月),以劳力性呼吸困难(24例,85.7%)为主要主诉症状。基线超声心动图显示LVEF为35.8±9.8%,LVEDD为64.0±8.0mm。平均随访时间2.3±1.7年(0.6-5.8年)。2.总体用药情况26例患者采用了ACEI(ARB)联合BBS治疗,1例患者由于血压水平较低(90/70mmHg)而仅用了BBS治疗,1例患者由于用药后心率低于60次/分而仅用了ACEI治疗。其中,ACEI(ARB)最大滴定剂量为1.4±0.6倍标准剂量,BBS最大滴定剂量为1.2±0.6倍标准剂量。3.综合治疗结果3.1总体治疗结果1)左心结构功能总体逆转情况根据恢复判定标准中的逆转标准,28例FSDCM患者中,9例左心室大小和功能完全逆转,占32.1%;8例部分逆转,占28.6%;11例无逆转,占39.3%,无逆转患者中死亡6例(5例猝死,1例心衰加重死亡)。2)临床症状总体改善情况根据恢复判定标准中的症状改善标准,28例FSDCM患者中,16例症状消失,占57.1%;4例症状改善,占14.3%;8例症状无改善,占28.6%;无改善患者中死亡6例(5例猝死,1例心衰加重死亡)。3.2治疗前后左心室大小功能逆转变化完全逆转患者LVEDD由基线时64.2±8.1mm缩小至终点时47.9±5.6mm,平均缩小-24.8±11.3%;LVEF由基线时37.3±10.0%增加至终点时63.6±8.9%,平均增加80.9±55.4%;部分逆转患者左心室大小无显著改善,△LVEDD<10%,但功能改善,△LVEF>10%;无逆转患者左心室大小无显著改善,△LVEDD<10%,左心室功能恶化,△LVEF>-10%。3.3治疗前后NYHA分级改善不同程度症状改善患者中,随访终点时,症状消失和症状改善患者NYHA分级较治疗前明显改善,症状无改善患者较治疗前恶化。本研究28例FSDCM患者中,有6例为回顾性患者;22例为前瞻性患者。此外,6例回顾性患者中,1例完全逆转,2例部分逆转,3例无逆转,无逆转患者中2例死亡;症状改善方面,2例症状消失,1例症状改善,3例症状无改善,无改善患者中2例死亡。22例前瞻性患者中,8例完全逆转,6例部分逆转,8例无逆转,无逆转患者中4例死亡;症状改善方面,14例症状消失,3例症状改善,5例症状无改善,无改善患者中4例死亡。4.患者基础状态对综合治疗结果的影响通过分析患者首诊时的一般情况、超声心动图结果、心电图结果和实验室检查结果与最终治疗效果的关系,发现首诊时的症状时间和首诊时心电图QRS宽度对患者的最终治疗结局有明显影响,完全逆转患者的症状时间短于部分逆转患者,部分逆转患者短于无逆转患者;完全逆转患者基线心电图QRS宽度小于部分逆转患者,部分逆转患者小于无逆转患者。5.治疗期间生活习性干预与综合治疗结果的关系通过分析患者治疗期间对规律用药、受凉感冒、缺乏运动、熬夜、高压力负荷、吸烟和酗酒的控制情况,发现这些不良生活习性的控制对FSDCM患者的综合治疗有明显的影响。其中规律用药、坚持适度锻炼以及控制感冒和工作压力对获得良好的临床治疗效果有显著的作用,完全逆转患者坚持规律用药比例高达100%和坚持适度锻炼比例达44.4%,反复感冒比例(0)和高压力状态比例(11.1%)最低。结论1.ACEI(ARB)和/或BBS联合不良生活习性(不规律用药、反复感冒、缺乏运动、熬夜、高压力负荷、吸烟、酗酒)控制的综合治疗措施对FSDCM患者的左心室大小和功能具有逆转作用,对FSDCM患者的临床症状具有显著改善作用;2.首诊时心电图QRS宽度和症状时间对综合治疗效果有明显影响,首诊时间越短、ORS波越窄,治疗效果越好;3.良好生活习性包括规律用药、预防感冒、坚持适度锻炼、保证充足睡眠、减轻压力、戒烟、戒酒对综合治疗效果具有良好的帮助作用。