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目的:目前经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)在急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)再灌注治疗中的地位日益提高,但是再灌注治疗会对心肌带来不同程度的缺血再灌注(Ischemic/Reper- fusion,I/R)损伤,其可直接影响到患者的预后。为探讨近年来提出的PCI治疗中缺血后适应(Ischemic Postconditioning,IPC)的可行性、有效性,本研究通过与常规PCI进行比较,观察IPC对再灌注心律失常(Reperfusion Arrhythmia,RA)、左心室重构(Left Ventricle Remodeling,LVRM)等的影响,并于术后随访12个月,记录再发心绞痛、心源性死亡、心功能不全等不良心脏事件,观察IPC在AMI再灌注治疗中对心肌的保护作用,为临床缺血后适应在PCI中的应用提供可行性依据。方法:选择自2007年3月至2008年3月于我院住院治疗的125例首次急性心肌梗死患者,患者入选标准:⑴缺血性胸痛持续时间≥30分钟,休息或舌下含服硝酸甘油症状不缓解;⑵心电图ST段在2个或2个以上相邻导联上有弓背向上抬高,肢体导联≥0.1mv,胸部导联≥0.2mv,或新发生的左束支传导阻滞;⑶典型血清肌酸肌酶(Creatine Kinase,CK)峰值超过正常上限2倍并具有动态演变过程;⑷通过冠状动脉造影(Coronary Angiography,CAG)证实病变血管为闭塞性病变;⑸通过CAG证实梗死区无侧枝循环;⑹持续性胸痛开始至冠状动脉开通时间<12小时。排除标准:⑴有明确陈旧性心肌梗死病史、PCI治疗史、冠状动脉搭桥史;⑵首次造影时梗死相关动脉(Infarction Related Artery,IRA)心肌梗死溶栓治疗(Thrombolysis In Myocardial Infarction,TIMI)血流已达1级以上或存在2级以上侧枝循环;⑶有慢性心功能不全病史;⑷梗死前48小时内有心绞痛发作;⑸CAG提示左主干病变;⑹并发心源性休克的患者;⑺不同意参与本研究而未签署书面知情同意书的患者。所有患者于入院后均给予吸氧、镇静、止痛等基本治疗,并于术前给予拜阿司匹林300mg嚼服、硫酸氢氯吡格雷(商品名:波立维片,杭州赛诺菲-安万特公司生产,75 mg/片)300mg顿服。所有患者均以Judkins法行CAG,确定冠状动脉病变支数和IRA,随机分为IPC组与常规PCI组,并分别对IRA行PCI术。IPC组再灌注开始3分钟内,给予30秒再灌注/30秒再闭塞(通过球囊反复低气压充气/放气实现)的3次循环,然后给予持续再灌注。常规PCI组开通IRA后,再灌注开始3分钟内不施加任何干预,此后进行常规操作。对于CAG提示:长病变、多支病变等严重病变、术中出现缓再流/无再流等情况时,给予静脉输注血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂--盐酸替罗非班氯化钠注射液(商品名:欣维宁,武汉远大制药集团有限公司生产,100ml/瓶:盐酸替罗非班5mg与氯化钠0.9g),起始推注剂量为10ug/kg,在3分钟内推注完毕,而后以0.15ug/kg/分的速率维持静脉泵入,联合普通肝素维持静脉泵入至术后36小时,每6小时测定1次活化部分凝血活酶时间(Active Partial Thromboplastin Time,APTT),以调整肝素用量,使APTT延长至正常对照的1.5-2.0倍(50-70秒)。PCI成功标准:IRA远端血流达到TIMI 3级,残余狭窄<10%,无PCI并发症(包括主要分支受压或闭塞、严重夹层、血栓形成、休克及巨大血肿、假性动脉瘤等外周血管并发症),且住院期间未发生主要不良心脏事件(Major Adverse Cardiac Events,MACE),包括心源性死亡、非致死性AMI及靶血管再次血运重建。所有病例均在术后口服拜阿司匹林300mg1/日,术后1个月减量至100mg1/日,长期维持,硫酸氢氯吡格雷(商品名:波立维)75mg1/日,口服12月。无禁忌症及过敏等现象,均常规口服硝酸酯类药物、他汀类调脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors/AngiotensinⅡReceptor Antagonists, ACEI/ARB)等。分析两组间性别、年龄、冠心病危险因素、发病至再灌注时间等的差异,详细记录两组患者再灌注治疗术后校正的TIMI帧数(Corrected TIMI Frame Counts,CTFC)值及心肌呈色分级(Myocardial Blush Grades,MBG),并进行比较,观察IPC对冠状动脉微循环及心肌组织水平灌注的影响。观察术中及术后再灌注心律失常发生情况,静脉采血测定两组患者的CK、CK-MB,并对酶学峰值进行比较。所有患者于术后即刻、术后1周及12个月采用PHILIPS iE33型心脏彩色超声诊断仪行心脏超声检查,采用二维超声对室壁运动进行分析,计算室壁运动积分指数(Wall Motion Score Index,WMSI),采用双平面Simpson’s法测定左心室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF);在彩色多普勒血流显像条件下,测量二尖瓣舒张早期血流峰值流速(VE)与舒张晚期即心房收缩期血流峰值流速(VA),计算VE/VA;行组织多普勒成像(Tissue Doppler Imaging,TDI)测量二尖瓣环舒张早期峰值速度Ea(cm/s)、舒张晚期峰值速度Aa(cm/s)和收缩期峰值速度S(cm/s),计算Ea/Aa,进行比较,以观察两种治疗对室壁运动及左心室功能的不同影响。术后随访12个月,观察所有患者心源性死亡、靶血管再次血运重建、心功能不全、心绞痛等的发生情况,将IPC组与常规PCI组患者的心功能及预后情况进行比较。结果:1.IPC组与常规PCI组患者从症状发作到入院时间比较差异无统计学意义[(7.35±3.22)h vs.(6.94±3.86)h]。2.IPC组与常规PCI组患者从入院到支架置入时间比较差异无统计学意义[(66.85±16.28 )min vs.(62.76±15.92 )min ]。3.IPC与常规PCI对冠状动脉微循环灌注影响的比较:IPC组与常规PCI组相应IRA之间CTFC的比较分别为:前降支(21.83±8.25)vs.(26.86±9.97),回旋支(19.88±7.53)vs.(23.26±10.15),右冠状动脉(20.64±6.57)vs.(25.66±10.69);整体帧数比较为:0-13级之间者分别为25例(41.67%)和12例(19.36%),在13-23级之间者分别为29例(48.33%)和21例(33.87%),在23-40级之间者分别为6例(10.00%)和29例(46.77%),IPC组再灌注后IRA血流速度明显快于常规PCI组(p<0.05),差异具有统计学意义。4.IPC与常规PCI对心肌组织水平灌注影响的比较:IPC组心肌呈色分级达到3级的共51例(85.00%),2级8例(13.33%),0/1级1例(1.67%),常规PCI组分别为3级34例(54.84%),2级20例(32.26%),0/1级8例(12.90%)。两组之间比较差异具有显著性,有统计学意义。5. IPC组与常规PCI组患者住院期间MACE及RA发生情况比较,住院期间两组MACE发生率的比较差异无显著性,而RA情况比较IPC组和常规PCI组分别为5例(8.33%)和14例(22.58%),差异有显著性。6. IPC组与常规PCI组术后心肌酶峰值情况比较:CK在IPC组和常规PCI组分别为(1336±735)U/L和(1705±617)U/L,CK-MB分别为(129±76) U/L和(164±68)U/L,差异有显著性。7. IPC组与常规PCI组行超声心动图检查发现:心肌梗死对IPC组左心室舒张功能及收缩功能的影响较常规PCI组小,随访12个月时行超声心动图检查两组S分别为(9.74±1.00)cm/s和(8.25±0.69)cm/s,Ea/Aa分别为1.35±0.33和1.21±0.37,两组之间比较差异有显著性。8.术后随访12个月,IPC组与常规PCI组再发心绞痛、靶血管再次血运重建等比较差异无显著性,而临床依据纽约心功能分级(New York Heart Function Assessment,NYHA)评价心功能情况时,IPC组心功能Ⅰ级45例(86.54%),Ⅱ-Ⅳ7例(13.46%),常规PCI组心功能Ⅰ级33例(60.00%),Ⅱ级-Ⅳ级22例(40.00%),两组比较差异有显著性。结论:1.IPC与常规PCI在急性心肌梗死的治疗中手术成功率相当,IPC未增加手术操作时间且安全有效。2.IPC较常规PCI能够减少再灌注心律失常的发生率。3.IPC较常规PCI在提高冠状动脉微循环及心组织水平再灌注、改善左心室重构方面优于常规PCI,TDI能相对准确的评价左心室功能。4.IPC在提高AMI患者术后生活质量、改善远期预后方面优于常规PCI。