研究目标通过基于人群的队列研究评估自我取样HPVDNA检测技术及特异性标志物p16单染技术在卫生资源匮乏地区单独或联合应用于宫颈癌早诊的筛查效果;并对新疆人乳头瘤病毒感染流行及自然转归情况进行探讨,最终为制定适合新疆卫生资源匮乏地区人群宫颈癌综合防治策略提供基础数据,也对其余欠发达地区的宫颈癌筛查手段的选择提供一定的借鉴意义,进而为健全我国宫颈癌筛查体系提供理论依据。研究内容1.分析新疆哈萨克族女性HPV感染流行及自然转归情况;2.评估卫生资源匮乏地区自我取样HPV检测技术应用于宫颈癌筛查的效果;3.分析特异性标志物p16免疫细胞化学染色单染技术预测病变转归的能力及p16单染技术在卫生资源匮乏地区用于宫颈癌早诊的实际筛查效果。研究方法2018年6月-8月,在新疆农村国定贫困县托里县招募了 2000名25-64岁合格的哈萨克族女性建立了宫颈癌筛查队列。基线研究中,将2000名妇女随机分为自取样组和医生取样组,分别采集下阴道标本和宫颈标本行HPV检测（care HPV和PCR HPV DNA）。然后由医务人员再采集两份宫颈脱落细胞标本用于p16、薄层液基细胞学（Liquid-based cytology,LBC）检测。任一结果阳性妇女转诊阴道镜检查并在镜下异常部位取活检。随访过程中,对基线筛查阳性妇女进行每年召回随访;对HPV阴性妇女,分别在第2年和第4年随机抽取10%召回随访。第3年和第5年对全部入组妇女召回随访。本项目研究时间为5年,目前已完成基线、第2年和第3年召回随访工作。本文对这三年已获得的相关数据资料进行汇总分析。研究结果1.基线基于care HPV检测HPV总的感染率为10.00%;基于PCR HPV检测HPV总的感染率为16.10%,其中14种高危型人乳头状瘤病毒（hrHPV）的感染率为12.9%,6种低危型人乳头状瘤病毒（lrHPV）为1.65%。最常见的5种HPV基因型别为HPV 16型（2.80%）,其次为HPV 51、52、56和39型,分别占2.35%、1.70%、1.50%和1.20%。单一和多重HPV型别的感染者分别占64.60%和25.78%,HPV42和56是合并感染最常见的感染型别。在50-54岁年龄组感染率最高。宫颈上皮内瘤样病变1级（CIN 1）中HPV16（31.82%）、HPV51（27.27%）和HPV18（13.64%）型感染率较高;CIN 2中HPV16型（57.14%）感染率较高;CIN 3+中HPV16（55.56%）和HPV18（33.33%）型感染率较高。高文化程度、绝经及梅毒感染会增加HPV感染的可能性。2.与基线筛查相比,随访筛查总人群HPV的感染率略有升高（12.90%vs 15.30%）,其中 HPV18 型（0.65%vs 1.16%,P=%.03）、HPV45 型（0.20%vs 0.67%,P=0.03）、HPV59型（0.20%vs 0.92%,P=0.01）的感染率升高差异有统计学意义。基线hrHPV阳性的186人中,持续感染77例（41.40%）,清除109例（58.60%）。基线hrHPV阴性的1446人中,新发感染143例（9.89%）。多因素分析结果显示,hrHPV持续感染或清除与绝经状态有关,持续阴性和新发感染与初孕年龄有关。3.自我取样care HPV和PCR HPV检测应用于宫颈癌初筛,针对CIN2+的灵敏度（均为90.91%）、特异度（90.22%vs 89.48%）及阴道镜转诊率（10.49%vs 12.14%）均没有统计学差异。医生取样care HPV和PCR HPV检测应用于宫颈癌初筛,针对CIN2+的灵敏度（71.43%vs 85.71%）、阴道镜转诊率（6.91%vs 9.92%）均无统计学差异,特异度care HPV高于PCR HPV（93.29%vs 90.96%）。4.针对CIN2+病变,若采用与HPV检测同一份自我取样标本进行型别分流,与PCR HPV初筛相比,HPV16/18分流策略可显著提高特异度（89.48%vs 97.45%）,但灵敏度降低（90.91%vs 54.55%）;增加HPV31/33型别分流后灵敏度仍为54.55%,特异度也有所提高（89.48%vs 96.17%）,如结合新疆具有地域特色的感染率较高的HPV 51/56/58型别后,灵敏度提高至81.81%,特异度较HPV初筛相比也有所增加（89.48%vs 92.35%）。自我取样HPV 阳性妇女,进一步行医生取样标本的细胞学检查及与HPV型别相结合作为分流策略,与仅采用自我取样 PCR HPV 检测作为初筛相比,HPV16/18、HPV16/18/31/33、HPV16/18/31/33/51/56/58、≥ASCUS、p16、HPV16/18 或细胞学≥ASCUS 联合及HPV16/18或p16联合分流策略均可提高特异度、阳性预测值（Positive Predictive Value,PPV）和筛查效率,降低阴道镜转诊率,其中以p16分流提高幅度最为明显,特异度提高近10%,PPV约为不进行任何分流的3倍,阴道镜转诊率降低了 79%,但这种分流策略针对CIN2+病变的灵敏度降低了 18%,但无统计学意义（P<0.05）。采用医生取样标本行初筛及分流获得同上述一样的效果。5.在正常、CIN1、CIN2及CIN3+女性中p16的阳性检出率分别为1.16%、20.83%、62.50%和100%（Ptrend<0.001）。与 hrHPV 阴性女性相比,HPV16/18 阳性组的 p16表达显著升高,比值比（OR）为20.07（95%CI:11.19-36.01）。基线p16阳性妇女发生CIN2+和CIN3+的3年累积风险（20.93%,18.61%）均高于阴性妇女（0.63%,0.19%）,p16持续阳性妇女发生CIN2+的3年累积风险增加至42.86%（95%CI:21.38-67.41）。基线 p16 合并 HPV 阳性妇女,发生 CIN2+和 CIN3+的3年累积风险有所增加,均为30.43%。p16阳性且CIN2病变妇女3年后进展成CIN3的机会较大（100%）,p16阴性的13例CIN1患者和4例CIN2患者,三年后全部逆转为正常。p16应用于卫生资源匮乏地区宫颈癌筛查,针对CIN2+,p16初筛灵敏度为83.33%,与hrHPV（94.40%）和LBC（94.40%）相似,差异无统计学意义。而p16的特异性（98.60%）明显高于hrHPV（88.70%,P<0.001）和LBC（95.70%,P<0.001）。p16所需阴道镜转诊率（2.16%）明显低于HPV初筛（12.09%）;PPV最高为35.70%（P<0.001）,每检出1例CIN2+病例所需转诊阴道镜的例数为2.8。p16用于分流的灵敏度为77.80%,LBC分流灵敏度为88.90%,无统计学差异（P>0.05）;然而,p16分诊策略的特异性显著高于LBC分流（99.00%vs 97.70%,P<0.001）。p16所需阴道镜转诊率为1.70%,相当于LBC分流（3.14%）的一半。p16分流策略对CIN2+检测的PPV值更高（42.40%vs 26.20%,P<0.001）。筛查效率最高,每检出1例CIN2+病例所需转诊阴道镜的例数为2.36。研究结论1.新疆哈萨克族女性hrHPV以HPV 16、51、52型别较为常见;高危HPV感染与文化程度、绝经状况及梅毒感染有关。已绝经女性清除hrHPV的能力相对较弱,易持续感染。初孕年龄过早是hrHPV新发感染的危险因素。我们需针对高危因素制定相应措施,重视性病患者和>50岁女性的筛查工作,进行有效干预。更需关注已绝经女性群体的筛查结果,避免漏诊和误诊。2.自我取样HPV检测因其降低妇女对筛查场地及医生的依赖,提升女性的取样舒适度,进而提高筛查可及性和覆盖率,具备了应用于卫生资源匮乏地区大规模人群宫颈癌筛查的潜力。对于医护人员短缺,尤其是细胞学专业人员不足的地区,条件允许可首选批量、自动化及高通量的PCR HPV检测技术初筛来获得更高的灵敏度。无论是针对自我取样还是医生取样标本,HPV阳性妇女采用HPV16/18型再增加具有新疆地域特色的感染率较高的HPV51/56/58型别分流后可获得较好的临床筛查效果。3.p16是预测宫颈病变进展的重要标志物。p16持续阳性妇女患高级别宫颈病变的风险较高,HPV阳性妇女应用p16免疫组化染色分流兼具较高的灵敏度和特异度,基于其不完全依赖于细胞形态,对阅片者的诊断水平要求不高,具有结果易判读更客观,操作自动程度高,高通量,低成本等优势,可作为细胞学分流的有效替代方案。同时p16单染技术还可降低不必要的阴道镜检查或重复检测,减轻了阴道镜临床医生的负担,推广性较好,有望成为基层医疗机构大规模人群宫颈癌精准筛查的优选技术。