背景肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性传染性肺部疾病,在全球广泛流行,每年有数以百万的人口罹患结核病。根据世界卫生组织最近发布全球结核病防控报告,中国是全球22个高负担国家之一。目前,结核病是全球十大死因之一,是高于艾滋病在内的单一传染病中的头号杀手。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示:活动性肺结核患病率随年龄的增长有逐渐上升的趋势,75-80岁间达到高峰,为2450/10万。已知,老年肺结核患者营养风险发生率高于中青年患者,且年龄越大营养风险的发生率越高。营养不良可导致机体免疫功能低下,从而促进结核病的发生发展。而合理的饮食营养,良好的营养状况,有助于结核病患者的康复。有研究发现,结核病患者的营养不良主要原因是由于该疾病的长期消耗,机体分解代谢明显高于合成代谢。也有研究者发现,老年肺结核患者由于年龄、生理功能衰退,患病时间长,需长期口服抗结核药物导致了食欲不佳及食物摄入不足、孤独和抑郁心理、并发急慢性其它疾病等因素,造成不同程度的营养不良。因营养状况可影响结核病患者的病程和预后,欧美不少国家已对营养不良或有营养风险的老年患者进行临床营养支持,改善其临床结局,如减少并发症、缩短住院时间等。营养支持已经成为结核病治疗领域公认的促进结核病患者康复必不可少的辅助治疗手段。但是,由于引起营养不良的因素很多,老年肺结核患者营养不良的类型多样,也有报道采取目前医院常规的营养支持方法效果不够理想。迄今为止,国内有不少学者对不同年龄段的肺结核患者营养状况及影响因素进行了调查。但针对老年肺结核患者营养状况的调查研究不多。建立在营养评估、生化指标、人体测量、膳食调查等多维度调查基础上的营养状况评价及营养不良或营养风险影响因素分析的报道更少。综上所述,我们认为,有必要了解老年肺结核患者营养状况特点,分析其营养不良的类型、特点和主要影响因素,为老年肺结核患者制定精准的营养干预措施、实施合理有效的营养支持、减少因不合理的营养支持方案所造成医疗费用和纠纷,提供临床依据。研究目的1.通过收集老年肺结核患者的一般资料、疾病情况、人体测量指标、实验室检查指标,并采用24小时膳食调查法、食物频率法、MNA微型营养评估等方法,对老年肺结核患者营养状况进行综合评价,阐明老年肺结核患者的营养不良发生的现状及其特点。2.结合对老年肺结核患者膳食调查结果,通过评估老年肺结核患者的心理状况、社会支持、家庭功能、经济情况等,了解可能影响老年肺结核患者营养状况的因素,进一步探讨与分析老年肺结核患者营养状况的主要影响因素。3.为改善老年肺结核患者的营养状况、设计合理精准的营养干预方案、提供及早的营养干预措施提供理论依据。研究方法一、研究对象（一）来源2018年3—8月收治于本院结核科、符合2017年中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的中华人民共和国卫生行业标准WS288—201《肺结核诊断》的老年肺结核患者。（二）入选、排除和剔除标准1、入选标准（1）年龄≥60岁;（2）确诊为肺结核的住院患者;（3）对本研究项目知情同意,并自愿参加;（4）意识清楚。2、排除标准（1）排除以下任意一项合并症的患者:大面积烧伤患者、恶性肿瘤患者、慢性失血性患者、风湿病患者、人类免疫缺陷病毒阳性者、肺部感染患者、肝脏疾病患者、严重的胃肠道疾病患者、精神疾病患者;（2）意识不清。3、剔除标准未能完成膳食记录及问卷调查者。二、问卷调查（一）患者情况调查结合临床上常用的病人基本情况调查表,再结合本疾病特点,自行设计老年肺结核患者情况调查问卷,一般资料包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、经济来源、月收入、月医药费用、医疗付费方式、居住情况;疾病情况主要包括结核病程、患病情况、服药状况和耐药状况。（二）膳食调查采用24小时膳食回顾法对患者进行连续3天个人食物摄入量调查,记录消耗的所有食物量（在外用餐也包括在内）,了解其营养素的摄入量。（三）食物频率调查采用食物频率调查法,调查患者三个月内经常性摄入的食物种类,根据每日、每周、每月所食各种食物的次数或食物的种类,了解其膳食结构。（四）营养状况评估采用国际上推荐的老年住院病人营养筛查工具微型营养评定法MNA（mini nutritional assessment,MNA）对老年肺结核患者进行营养评估,了解其是否存在营养不良。（五）心理调查采用临床上目前广泛应用的心理状况调查量表:焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）,该量表分别由W.K.Zung于1971年编制及Zung于1965年编制而成。具有可靠的信效度,临床上广泛应用,了解患者的心理状况。（六）社会支持度调查采用临床上广泛应用的社会支持量表（Social Support Rating Scale,SSRS）,该表由肖水源于1986年编制。具有可靠的信效度,临床上广泛应用,了解患者的社会支持水平。（七）家庭支持度调查采用临床上广泛应用的家庭功能评定量表（Family Assessment Device,FAD）,具有良好的信度、效度,了解患者的家庭支持度。三、人体测量采用临床上常规测量法,测量主要包括体重、身高（计算体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）~2）、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、腓肠肌围等测量指标。四、实验室检查患者入院第一天,取其静脉血进行生化检验,由本院检验科采用全自动生化仪进行检测,检测内容主要包括血红蛋白（Hb）、总蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、高密度脂蛋白（HDL）、C-反应蛋白（CRP）、转铁蛋白（TF）、各微量元素及维生素等指标。五、营养不良的影响因素分析根据MNA评分结果,将老年肺结核患者营养状况进行分组,分别为营养状态良好组、存在营养不良的危险组和营养不良组,针对不同性别、年龄、文化程度、婚姻状况、经济情况、居住情况、疾病情况、服药状况和耐药状况等各组的集中水平、构成比进行统计学描述即相应的假设检验。将不同组别的营养状况差异具有统计学意义的因素,进行单因素分析,再结合患者的心理状况、社会支持状况、家庭功能状况、营养素摄入状况及膳食结构等进行多因素分析,以进行更深入地探讨导致其营养不良的影响因素。六、统计方法膳食调查及食物频率调查结果,采用上海市肺科医院营养科提供的“营养之星”专家系统营养软件进行数据分析。其他调查问卷所得有效数据,采用统计软件SPSS17.0进行统计描述及分析,正态分布的计量资料用“`x±s”表示,两组间均数比较采用t检验,多组间均数比较采用单因素ANOVA方差分析,以P＜0.05为差异具有统计学意义,采用分层回归分析探讨其营养状况的影响因素。七、质量控制老年肺结核患者的诊断及疾病状况由本院结核科主治医师以上的临床医师进行判定;调查问卷、人体测量由本院结核科固定的结核专业护理小组成员经专业营养师统一培训、考核合格后进行完成。实验室检查由本院检验科专业技师采用全自动生化仪统一检测。研究结果一、基本情况本研究共调查134例老年肺结核患者,其中男性85例,占63.4%;女性49例,占36.6%。平均年龄为（75.4±13.5）岁,60-75岁123例,占91.8%;75岁以上11例,占8.2%。受教育程度以小学及初中为主98例,占73.1%。婚姻状况以已婚为主126例,占94.0%。经济来源主要以单方面收入为主103例,占76.9%。医疗付费方式主要以医疗保险为主80例,占59.7%。独居住患者居多108例,占80.6%。大部分患者能坚持服药112例,占83.6%。少部分人为耐药肺结核27例,占20.1%。二、MNA营养评估结果134例老年肺结核患者MNA评分为（19.79±4.89）分,其中营养状态良好50例,占37.3%;存在营养不良的危险41例,占30.6%;营养不良43例,占32.1%。三、人体测量结果134例老年肺结核患者的体重为（55.7±10.7）kg、体重指数为（20.7±3.9）kg/m~2、三头肌皮褶厚度（11.7±9.6）mm、上臂肌围（23.0±2.0）cm、腓肠肌围（29.6±2.2）cm。其中,存在营养不良的危险组与营养不良组的体重、体质指数、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、腓肠肌围测量结果均低于营养状态良好组,且组间比较体重、体质指数、上臂肌围、腓肠肌围的差异具有统计学意义（P＜0.05）。四、实验室检查结果134例老年肺结核患者的血红蛋白为（124.9±15.0）g/L、总蛋白为（70.0±8.7）g/L、前白蛋白（192.8±88.2）mg/L、白蛋白（29.6±2.2）g/L、高密度脂蛋白（1.0±0.4）mmol/L、C反应蛋白（30.1±41.4）mg/L、转铁蛋白（1.8±0.3）g/L、维生素A（0.9±0.3）μmol/L、维生素B1（57.9±6.0）nmol/L、维生素B2（244.5±30.7）μg/L、维生素C（39.4±8.1）μmol/L、维生素B12（274.2±35.7）pg/ml、维生素D（34.8±6.6）nmol/L。其中,营养不良组和存在营养不良的危险组的血红蛋白、总蛋白、前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白及维生素C、维生素D生化检验指标均低于营养状况良好组,且组间比较血红蛋白、总蛋白、前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白的差异具有统计学意义（P＜0.05）。五、膳食调查结果（一）每日能量及三大营养素摄入情况134例老年肺结核患者的每日能量、蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入量分别为（1125.1±223.1）kcal、（37.3±8.7）g、（55.1±13.1）g和（294.6±28.2）g,与参考摄入量相比较,均低于DRIs。营养不良组的每日能量、蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入量均低于营养状态良好组及存在营养不良的危险组。其中,摄入量与MNA营养状况评分成正比是蛋白质与脂肪。（二）蛋白质、脂肪的食物来源分布情况134例老年肺结核患者的蛋白质食物来源分布分别为动物性食物（13.5±6.2）g、豆类（3.4±5.4）g和其他植物性食物（24.0±4.3）g;脂肪的食物来源分布分别为动物性（18.72±11.3）g和植物性（6.93±5.4）g。其蛋白质、脂肪摄入量均低于DRIs,其中摄入植物性蛋白食物中豆类的摄入量最低。其营养不良组的蛋白质及脂肪食物来源的摄入量明显低于营养状态良好组的是动物性蛋白质食物、豆类蛋白质植物和动物性脂肪食物。（三）膳食维生素摄入情况134例老年肺结核患者的每日维生素摄入量分别为维生素A（346.8±145.5）μg RE、维生素D（2.9±0.9）μg、维生素E（12.8±12.5）mg、维生素C（72.9±15.4）mg、维生素B1（1.0±0.2）mg、维生素B2（0.7±0.3）mg和维生素B6（0.4±0.2）mg。其中,每日维生素摄入量除维生素E外,每日维生素A、D、C、B1、B2和B6均低于DRIs。其营养不良组的各类维生素摄入量中,维生素A、D、C、B1、B2和B6明显低于营养状态良好组。（四）膳食矿物质摄入情况134例老年肺结核患者的每日矿物质摄入量分别为钙（585.4±129.2）mg、磷（318.8±78.7）mg、铁（8.9±3.9）mg、碘（80.1±14.0）mg、锌（9.3±2.1）mg、硒（40.5±7.1）μg。其中,每日矿物质摄入量除铁、锌外,每日钙、磷、碘和硒均低于DRIs。其营养不良组各类矿物质中钙、铁、锌的摄入量明显低于营养状态良好组。（五）膳食结构情况老年肺结核患者每日谷类和豆类及制品摄入量分别为（299.7±60.7）g和（20.4±27.9）g基本符合要求,其中蔬菜、水果、蛋类和奶类及制品摄入量分别（88.4±29.1）g/d、（25.5±24.6）g/d、（16.5±11.6）g/d和（22.4±36.3）g/d,均偏低;肉禽水产类摄入量为（85.9±52.9）g/d,偏高。其营养不良组膳食结构中豆类、肉禽水产类、蛋类的摄入量明显低于营养状态良好组。六、老年肺结核患者营养不良的影响因素经单因素ANOVA方差分析或者t检验分析,患者的性别、居住情况、患病情况、服药状况、耐药状况的不同,其MNA营养评估单因素分析中,差异有统计学意义（P＜0.05）。以患者的MNA营养评估总分为因变量,将性别、居住情况、患病情况、服药状况、耐药状况,结合患者的心理状况、社会支持状况、家庭功能状况、营养素摄入量及膳食结构进行分层回归分析,其中耐药状况、服药状况、家庭功能状况、营养素摄入量和膳食结构是老年肺结核患者营养不良的影响因素。结论本研究将人体测量、生化指标、膳食调查等方法结合营养评估量表,对老年肺结核患者进行了全面的营养状况检测、分析与评价。并且,结合了患者疾病情况、服药状况、社会心理、社会支持、家庭功能、经济状况等,进一步对老年肺结核患者发生营养不良的原因及其影响因素进行探讨。主要结论如下:1.老年肺结核患者营养状态良好者仅为37.3%,其营养不良及存在营养不良的危险者占了62.7%。老年肺结核患者的营养状况不容乐观,值得我们进一步关注。2.老年肺结核患者有多种膳食营养素摄入不足,除维生素E、铁、锌的摄入量接近中国居民膳食营养素参考摄入量（DRIs）外,每日能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素A、D、C、B1、B2和B6、钙、磷、碘和硒摄入量,均低于DRIs。3.老年肺结核患者存在蛋白质-能量营养不良,该群体大部分存在体重、体质指数、蛋白质下降及皮下脂肪减少、维生素缺乏等特点。4.老年肺结核患者膳食结构欠合理,每日谷类和豆类及制品摄入量基本符合中国居民膳食指南要求,蔬菜、水果、蛋类和奶类及制品谷类摄入量不足,肉禽水产类过剩。5.引起老年肺结核患者营养不良的因素可能与其耐药状况、服药状况、家庭功能状况、营养素摄入量及膳食结构有关。6.建议临床医生及营养师针对老年肺结核患者营养不良的特点及膳食营养素的摄入状况,尽早采取临床营养管理工作,制定个体化、精准的营养干预方案,给予合理的膳食结构建议,纠正其营养不良,改善营养状况。