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背景和目的特发性膜性肾病(IMN)是成人肾病综合征(NS)的常见病因之一。IMN的发病机制目前尚不完全清楚。来自人类和Heymann’肾炎的研究表明,它是一种B细胞活化、抗原抗体介导的器官特异的自身免疫疾病。动物实验证实,CD4+T细胞在Heymann1肾炎的发病中起到重要作用。CD4+辅助性T细胞(Th)是一类重要的免疫调节细胞,它对维持机体的免疫平衡发挥重要作用。传统观念将CD4+Th细胞分为Thl和Th2两类细胞亚群。近年来,人们发现另外两类新的Th细胞亚群,即调节性T细胞(Treg)和辅助T细胞17(Th17)。Treg和Th17细胞都来源于初始T细胞,两者的功能和分化过程相互对抗,它们在维持机体免疫平衡方面发挥重要作用,是对Thl/Th2免疫平衡理论的重要补充。Th17/Treg免疫失衡在炎症、感染、肿瘤、自身免疫性疾病等多种疾病状态中的报道已有不少,但在NS中的研究尚属少见。此外,环孢素A(CsA)是治疗IMN有效的药物。目前已有报道CsA治疗自身免疫性疾病和器官移植术后对Th17/Treg免疫平衡产生影响,并与临床疗效相关,但尚无CsA治疗IMN对Th17/Treg免疫平衡影响的相关报道。因此,本研究的目的就是要观察IMN患者Th17/Treg免疫平衡的变化,及CsA治疗IMN对Th17/Treg平衡的影响,探讨其与IMN发病机制及治疗反应和预后间的关系。方法选择49例临床和病理确诊为IMN,排除各种继发性肾脏疾病的患者为研究对象。28例性别、年龄匹配的健康人为对照组。以流式细胞仪检测外周血辅助T细胞亚群(Treg/Th17/Th1/Th2)、B细胞、T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)的计数和／或百分率。流式方法检测Treg表面CD127, CD39和CD73的表达率以Real-time RT-PCR方法检测外周血单个核细胞(PBMC)核转录因子Foxp3和RORyt的表达量。采用ELISA方法检测血浆中细胞因子的水平。体外共培养实验检测IMN患者和正常人外周血CD4+CD25+T细胞的抑制功能。分析Th细胞亚群与相关细胞因子、临床指标间的相关性。免疫组化方法检测肾组织Treg浸润和IL-17的表达。观察19例入组IMN患者经CsA联合糖皮质激素(简称激素)治疗后外周血Treg和Th17细胞及其他T、B淋巴细胞亚群百分率的变化。体外实验观察不同浓度CsA和甲基强的松龙(MP)及二者联合对正常人Treg和Th17细胞的作用。结果(1)IMN患者外周血Treg细胞百分率和血浆TGF-β1水平较正常对照显著降低,而Th2、Th17及B细胞百分率、血浆IL-23和IL-17水平显著升高(p<0.05)。核转录因子Foxp3和RORyt在PBMC中的表达量与Treg和Th17的百分率变化趋势相同。(2)IMN患者血浆TGF-β1与Treg百分率呈明显正相关(r=0.311,p=0.029),而IL-23与Th17百分率也呈明显正相关(r=0.347,p=0.014)(3)IMN患者外周血Treg表型改变特点：表面功能分子CD39表达率较正常对照显著降低(p<0.05)。但仍然保持CD25高表达和CD127低表达的特点,与对照组无差别。(4)与正常对照组比较,IMN患者外周血CD4+CD25+T细胞体外抑制CD4+CD25-效应T细胞增殖的能力减低,并且CD4+CD25+T细胞抑制B细胞分泌IgG的能力降低。(5)IMN患者外周血Th17/Treg比值与尿蛋白呈明显正相关(r=0.294,p=0.036)而与血清白蛋白呈明显负相关(r=-0.323,p=0.024)(6)根据患者随访6个月时尿蛋白是否达到部分缓解(小于3.5g/24h)将入选病例分为有效组和无效组两组比较,发现无效组治疗前尿蛋白水平、CD4/CD8比值、Th17/Treg比值显著高于有效组(p<0.05)(7)IMN患者肾组织弥漫表达IL-17,较正常肾组织明显升高(p<0.05)。正常肾组织内未观察到Foxp3+Treg浸润,而部分IMN患者肾间质灶状单个核细胞浸润的部位同时可见Foxp3+Treg细胞浸润,并且伴有肾间质Foxp3+Treg浸润的患者经治疗后绝大部分获得临床缓解。(8)CsA联合激素治疗IMN随着病情好转,外周血Th17/Treg比值和血浆TGF-β1水平逐渐恢复正常,B细胞和Th2百分率均显著降低。(9)体外CsA抑制TGF-β诱导Treg的分化和Th17的表达,并随剂量的增加作用增强。甲基强的松龙(MP)与CsA联合作用后,能增强CsA对Th17的抑制,而减轻其对Treg的抑制。结论IMN患者体内存在Th17/Treg免疫平衡异常,主要表现为外周血Treg细胞百分率和功能的降低,而Th17细胞的百分率和肾脏局部表达增高。IMN中Th2细胞辅助B细胞过度活化的过程中,Treg细胞的功能缺陷也可能起到一定作用。肾脏局部Treg细胞浸润与预后的关系值得进一步探讨。CsA治疗IMN随着病情好转,外周血Th17/Treg免疫失衡逐渐恢复。体外实验结果显示,激素联合CsA用药更有利于纠正Th17/Treg免疫失衡,但其具体机制尚需进一步探讨。