儿童先天性气道发育畸形是儿童期罕见的疾病,发病机制不明。下气道畸形包括支气管树畸形,也包括气管管壁畸形如狭窄、软化等,部分先天性气道畸形合并先天性心脏病、血管环畸形及消化系统畸形,或者为全身综合征的一部分。根据畸形部位及严重程度,临床可表现为喉鸣、喘息、反复下呼吸道感染等症状,重度畸形患儿出生后不久即出现严重喘憋、呼吸困难或者撤离呼吸机困难,如不及时治疗可危及生命。因该类疾病临床表现缺乏特异性,常被误诊为哮喘、反复下呼吸道感染、喉软化症等,使得部分病人延误治疗甚至死亡。支气管镜检查为诊断气道畸形的金标准,可以直视观察气道结构及动力学改变。重度气管支气管软化症者,因通气受阻,可因呼吸衰竭需要反复住院气管插管治疗,甚至死亡,是临床面临的棘手问题,在国内尚无成熟的外科治疗经验,经支气管镜气道支架置入术可支撑软化的气道改善通气,是治疗重症气管支气管软化症的微创选择。本研究分两部分,第一部分回顾性研究2012年1月至2020年12月期间经支气管镜检查确诊的先天性下气道畸形患儿,分析各型下气道畸形的临床表型特点。第二部分探讨气道支架置入术治疗44例儿童先天性重症气管支气管软化症的有效性及安全性,分析影响生存及撤机的因素。第一部分 先天性儿童下气道发育畸形的临床表型特征目的:回顾性分析1052例先天性儿童下气道发育畸形患儿的临床表型。方法:在山东大学齐鲁儿童医院呼吸内镜中心的内镜系统及病例系统中,以“镜像支气管树、气管憩室、气管软化、气管食管瘘、支气管桥、支气管软化、气管狭窄、气管支气管”等为检索词,记录确诊先天性下气道发育畸形患儿就诊主诉、发病年龄、性别、孕期情况、症状、支气管镜检查、合并畸形、影像学检查及并发症等各项临床数据。通过Oracle19c+Navicat Premium+人肉智能系统对所收集的检索数据进行回顾分析。结果:1.本组共收集1052例先天性下儿童气道畸形病例数据,检出率由高至低依次为气管支气管软化症420例（39.92%）、气管支气管401例（38.11%）、气管支气管狭窄386例（36.69%）、气管食管瘘165例（15.68%）、支气管桥45例（4.28%）、气管支气管憩室43例（4.09%）、支气管闭锁11例（1.04%）、镜像支气管树7例（0.67%）、先天性气管软骨环缺失6例（0.57%）、高分叉气管3例（0.29%）,气管闭锁并气管食管瘘1例（0.1%）、先天性支气管食管瘘1例（0.1%）、先天性气管胆道瘘1例（0.1%）、交通性支气管肺前肠畸形1例（0.1%）。该1052例患儿中,615例为单一型下气道畸形,437例为复合型下气道畸形,常见的合并畸形为气管食管瘘合并气管软化症、右中间支气管狭窄,支气管桥合并气管支气管狭窄。2.本组患儿中男:女性别比为1.37:1,气管支气管软化症、气管支气管狭窄、桥支气管为引起气道梗阻的常见类型,临床表现为喘息、气促、呼吸困难、喉鸣及反复下呼吸道感染。气管支气管、气管支气管憩室无特异临床症状。气管食管瘘是气管合并消化道畸形的常见类型。3.420例气管支气管软化症患儿中,原发性153例,占比36.43%,其中最常见类型为合并气管食管瘘;继发性207例,占比49.29%,最常见继发于先天性心脏病,另有60例分类不明。4.386例先天性气管支气管狭窄中,56.2%的气管狭窄及77.78%支气管桥患儿合并先天性心脏病或血管畸形,最常见类型为肺动脉吊带、动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损。本组中79例先天性气管狭窄患儿行手术治疗,存活71例,死亡8例（总死亡率10.1%）。5.165例气管食管瘘患儿,Ⅰ型1例（0.61%）,Ⅱ型1例（0.61%）,Ⅲ型93 例,ⅢA48 例（29.09%）,ⅢB45 例（27.27%）,Ⅳ型 3 例（1.82%）,V型 24例（14.55%）,其余不能分型。Ⅰ型-Ⅳ型气管食管瘘中位诊断时间为生后0-1天,而24例V型气管食管瘘患儿中位诊断年龄为56天（5-2190天）,经t检验,V型气管食管瘘诊断年龄大于其它类型,差异具有统计学意义（P=0.011）。6.本组气管食管瘘患者中,9.09%合并喉裂,是最常见的上气道畸形;61.82%合并气管软化症,18.19%合并右主或右中间支气管狭窄。统计ⅢA型、ⅢB型EA合并化、气管软化患儿气管长度及软化长度,分别进行配对t检验,两组气管长度对比P值=0.308,无统计学差异;两组气管软化长度对比P值=0.001,具有显著统计学差异。结论:1.儿童先天性下气道发育畸形最常见类型有气管支气管软化症、气管支气管、气管支气管狭窄、气管食管瘘,前三位临床表现为喘息、气促及喉鸣。2.先天性气管支气管软化症中,最常见的类型为继发性于先天性心脏病及血管环畸形,其次为原发性气管支气管软化症合并气管食管瘘。3.先天性气管支气管狭窄与心血管畸形关系密切,56.2%的气管狭窄、77.78%支气管桥患儿合并先天性心脏病或血管畸形,最常见类型为肺动脉吊带、动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损。外科手术是治疗先天性气管狭窄的有效手段。4.本组先天性气管食管瘘患儿常见分型为Ⅲ型、Ⅴ型,通过统计各型畸形的诊断年龄,发现Ⅴ型气管食管瘘诊断年龄明显大于其它分型,提示V型气管食管瘘容易被漏诊及误诊。5.喉裂、气管软化症为气管食管瘘最常见的呼吸道合并畸形,本组合并喉裂检出率9.09%,合并气管软化症占比61.82%。气管软化段的长度与分型有关,ⅢA型患者软化段长度大于ⅢB型。第二部分:气道支架治疗重症先天性气管支气管软化症的疗效分析目的:探讨气道支架置入术治疗儿童先天性重度气管支气管软化症的有效性及安全性。方法:选取自2012年8月-2021年6月在山东大学齐鲁儿童医院诊断重症先天性气管支气管软化症,并且行气道内支架置入术的44例患儿。回顾患儿住院病历、支气管镜诊疗资料、颈胸部CT、心脏超声等影像学资料,详细记录患儿体重、年龄。气管支气管软化的部位及程度、并发症、放置支架前呼吸状态、机械通气时间、放置支架后撤机时间,随访治疗后患儿临床症状改善情况及生存时间,将临床资料进行汇总分析。将44例患儿按照合并症不同分为三组,一组为继发于心血管畸形;二组为合并食道闭锁及气管食管瘘;三组为合并除外心血管畸形及气管食管瘘者。有效率,绘制Kaplan-Meier生存曲线,各组间比较进行Log-Rank检验,应用COX模型回归分析探讨影响撤机及存活的危险因素。结果:1.共44例患儿入组,男31例,女13例,支架置入时中位年龄为3.5m（1-84m）,中位体重4.5kg（2.9-18.5kg）。支架置入术前34例需气管插管机械通气,中位机械通气时间7.7d（3-150d）,3例持续正压通气（CPAP）,7例需鼻导管吸氧。支架置入适应证分别为撤机困难34例,呼吸困难4例,反复肺炎3例,发作性青紫3例。2.44例患儿共放置59枚支架,直筒型硅酮支架39枚,MontgomeryT型硅酮支架1枚,金属覆膜支架2枚,金属裸支架17枚。统计支架放置的部位,气管支架43枚,左主支气管支架12枚,右主支气管支架3枚,右中间支气管支架1枚。3.置入术后34例撤机困难患儿中24例成功撤机、3例撤机后病情反复、7例无效;4例呼吸困难及3例发作性青紫患儿治疗有效;3例反复肺炎患儿,2例有效,另1例支架置入后通气好转,但因支架反复移位需要取出,改为外科手术。治疗总有效率为84.1%,无效15.9%。4.本组置入的59枚支架中有45枚（76.3%）存在支架相关并发症。35枚（59.3%）为轻微并发症,包括分泌物潴留（10.1%）、少量肉芽增生（27.1%）、贴壁不良（16.9%）;10枚（16.9%）出现严重并发症,6枚（10.1%）支架移位均发生在硅酮支架,3枚（5.1%）咯血,1枚（1.7%）出现影响通气的肉芽增生。本组出现2例支架相关致死性咯血（3.4%）,均发生于血管环畸形患者,1例合并消化道出血。5.截止2021年6月,59枚支架共取出35枚,包括30枚硅酮支架和5枚金属支架,24枚支架未取出,包括10枚硅酮支架、2枚金属覆膜支架及12枚金属裸支架。44例患者中,取出全部气道支架并存活者25例（56.8%）,支架置入中位时间为6.2m（0.6-24m）;带支架存活7例（15.9%）,支架术后随访中位时间为61m（3-106m）;死亡时未取出支架的患儿11例（25%）,取出支架后随访期间死亡1例（2%）。随访期内共有12例（27.27%）患儿死亡,7例死于撤机失败,3例撤机成功,但死于肺部感染等其它事件,2例死于支架相关性咯血。6.Kaplan-Meier生存曲线显示,各组间生存率对比,原发性TBM合并EA-TEF组＞继发于心血管疾病组＞原发性TBM组,硅酮支架组生存率优于金属支架,BM组＞TM＞TBM,但Log-rank检验组间差异无统计学意义。通过Cox风险回归模型分析,影响撤机的危险因素包括隆突受累、TBM、术前通气时间,影响生存的危险因素有隆突受累、长段气管软化及累及上段的气管软化症。结论:1.本临床研究应用气道支架置入术治疗重症气管支气管软化症,近期总有效率为84.1%,随访期内存活率72.73%（6.81%死于其它合并症）,提示气道支架置入术是一种有效的微创治疗方法。2.支架置入后轻微并发症发生率59.3%,严重并发症发生率16.9%。支架移位多出现于硅酮支架组,咯血均出现于合并心血管畸形组。3.隆突受累是同时影响生存及撤机的危险因素。TBM及术前通气时间影响患儿撤机时间,但不影响患儿的生存。长段气管软化及合并上段软化是影响患者生存的其它危险因素。研究意义:先天性下气道畸形是导致儿童喘息、反复下呼吸道感染、呼吸困难的重要原因之一,因临床表现缺乏特异性以及认识不足,常被漏诊及误诊,本论文纳入了近10年期间1000余例不同类型患者的临床表现,为目前国内同类研究中样本量和类型均较丰富的一组数据。重症气管支气管软化症严重影响患儿存活,主要治疗方式包括外科手术、支架置入,主动脉固定术是国外应用最普遍的外科术式,然而国内尚无成熟的外科手术经验。气道支架为微创介入技术,可支撑气道改善通气,国内尚无气道支架治疗儿童先天性气管支气管软化症的应用评价,国外文献以小样本数据为主。本研究为单中心回顾性病例分析了 2012-2021年期间气道支架置入术在44例重症气管支气管患儿中的应用情况,从有效性、安全性、影响预后的因素等方面进行了阐述,结果显示支架治疗重症气管支气管软化症近期有效率为84.1%。该研究结果为气道支架在儿童气管支气管软化症的临床应用提供一定参考价值。