第一部分 小脑梗死区引流静脉形态及相位值影像分析研究背景:数据显示脑卒中已成为危害人类健康的重要杀手,小脑梗死是临床中常见的脑梗死,随着我国老龄化社会的逐步深入,其发病率逐年提高。小脑梗死病人具有很高的并发症发病率和病死率,小脑半球与大脑半球是两套独立的供血系统,小脑特殊的解剖结构特点对小脑梗死缺血半暗带的影响相关文献报道较少。既往脑梗死研究多着眼于动脉血流循环、灌注状态等多项指标评价临床结局及疗效,近年来脑静脉形态及功能的研究也逐渐发展起来,有学者发现急性脑梗死患者皮质静脉充盈良好且速度较快者远期不良的风险比较低,磁敏感加权成像（SWI）明显的皮层静脉征提示存在可被挽救的缺血半暗带组织,部分脑梗死患者数字减影血管造影（DSA）在缺血核心区可见早期静脉充盈征象,小脑半球周围毗邻多条粗大的静脉窦,引流静脉多直接或迂曲汇入相邻的静脉窦,有关小脑梗死之后小脑静脉引流及其作用机制的相关报道相对较少。研究目的:我们应用磁共振（MRI）增强静脉期及SWI观察分析小脑梗死区静脉形态变化,运用SWI分析正常志愿者双侧小脑半球静脉的分布及汇流,比较双侧小脑半球相对应区域相位值的变化,测量小脑梗死区与健康对照组引流静脉相位值,明确小脑梗死以后静脉形态及相位值的变化特点,探讨小脑梗死区引流静脉存在逆向返流的可能性。研究方法:应用尸体小脑标本与MRI图像相对照,明确小脑半球的分区及静脉汇流。回顾性分析30例健康志愿者及18例小脑梗死患者临床及影像资料,所有人员均行SIEMENS 3.0T磁共振颅脑T2WI、T1WI、SWI序列扫描,11例小脑梗死病人行颅脑MRI增强扫描,扫描范围自枕骨大孔至颅顶。所选静脉为参照国内学者张凯所定义的管径介于0.2mm到2mm之间的肉眼可见的小脑静脉。应用神经系统信号处理软件（SPIN）进行观察,自枕骨大孔至小脑幕依次逐层记录所看到的小脑静脉并同时测量相位值,每侧小脑半球分为四个区并与对侧相对应,比较分析正常志愿者相对应区域静脉数量均值,相位值均值,观察各区域静脉所汇流的静脉窦。同时观察分析小脑半球梗死区及汇流入静脉窦处静脉与对侧的形态变化情况,比较分析梗死区引流静脉与正常志愿者相位值的差异。结果:双侧小脑半球静脉分为左右侧前上小脑半球静脉（LASCV,RASCV）,左右侧后上小脑半球静脉（LPSCV,RPSCV）,左右侧前下小脑半球静脉（LAICV,RAICV）,左右侧后下小脑半球静脉（LPICV,RPICV）。30位正常志愿者双侧小脑半球相对应区域左右侧引流静脉均数比较,差异不具有统计学意义。统计得到ASCV共计425条,其中2 18条注入天幕窦,1 2 1条注入岩上窦,8 1条注入岩上静脉;PSCV 577条,其中约480条注入天幕窦,70条注入横窦;AICV437条约200条注入岩下窦,116条注入乙状窦,96条注入岩上窦;PICV683条,其中约438条注入横窦,172条注入天幕窦,34条注入乙状窦。卡方检验分析,梗死区静脉形态评分明显高于梗死相对侧（镜像侧）（p＜0.01）,即梗死区静脉多表现为静脉管腔增粗,血管增多。11例小脑梗死病人行磁共振动态对比增强检查,静脉期静脉窦明显显影,梗死区与静脉窦相连接处有多发小脑静脉充血扩张显影,同时,梗死面积较大者约6位病人缺血梗死区域还可见片状强化信号影,边缘模糊不清。18例小脑梗死患者均行磁敏感加权成像,缺血梗死区域引流静脉增粗扩张,与静脉窦相邻接的桥静脉增多增粗,部分患者缺血梗死区域还可见片状低信号影。分别测量30例健康志愿者双侧小脑半球相对侧SWI相位值,只有右侧后上静脉相位值高于左侧,小脑半球其余各组静脉相位值比较相差不大,p＞0.05。正常志愿者、小脑梗死区对侧相比较,差异无统计学意义（p=0.1 3）。正常志愿者小脑半球各区域和梗死区域引流静脉相位值进行比较,差异极具有统计学意义。结论:小脑半球周围毗邻粗大静脉窦,小脑梗死以后磁共振增强静脉期多发小静脉及髓质静脉充血显影,小脑静脉存在逆向返流的可能;小脑梗死区引流静脉SWI相位值增高,返流的静脉血存在为小脑梗死组织细胞供氧的可能性,返流静脉血对于延缓或阻碍小脑梗死可能发挥着—定的作用。第二部分小脑梗死区域引流静脉作用MRI研究研究背景:血液流经脑组织周围的毛细血管床以后,血液中部分氧被脑组织摄取,部分氧则经过毛细血管床以后进入相应部位的引流静脉,然后引流静脉血汇入自己临接的静脉窦。小脑供血动脉闭塞或狭窄以后,小脑组织周围毛细血管网脑血流量减少,脑灌注减少,脑血管的自动调节无法满足脑组织的氧需要时,小脑组织为了能够正常得以生存,对氧摄取增加,于是氧摄取分数升高,梗死区引流静脉脱氧血红蛋白含量明显升高,则其静脉相位值дφ明显增高。当氧摄取分数达到一定值时,随着脑血流量的持续下降,脑氧摄取率CMRO2持续下降,此时脑组织处于缺血缺氧状态。本文第一部分推测梗死区引流静脉具有逆向返流和静脉倒灌的作用机制,返流的静脉血持续供氧,则脑组织缺氧状态将会得到缓解,从而延缓或阻碍小脑细胞梗死的发展进程。随着责任动脉狭窄或闭塞导致的脑血流量持续减少,引流静脉逆向返流氧供给的持续增加,为了维持小脑细胞能够存活,理论上两者可能存在一定的界值亟需解决。研究目的:我们应用磁共振测量小脑梗死区与梗死区对侧引流静脉相位值、脑血流量值及表观弥散系数值,分析小脑梗死区三者量值之间的相互变化关系,以及三者与脑卒中量表评分（NIHSS）的相互变化关系,旨在评价小脑梗死区引流静脉相位值的变化特点,并进而探讨急性小脑梗死临床诊疗中纳入引流静脉测量的可行性。本文探讨小脑梗死缺血半暗带细胞生存状态下CBF下降与静脉氧饱和度的界值,从而为临床掌控小脑梗死患者病变状况及制定治疗方案提供影像学量化数据。研究方法:收集山东省医学影像研究所2017年4月至2017年12月间经临床及影像确诊的小脑梗死患者18例,结合前期对双侧小脑半球的分区,一侧小脑半球有四个分区,小脑梗死面积占有1个分区的有1 0例病人,占有2个分区的有5例病人,占有3个分区有2位,占有4个分区有1例,共计30个区域纳入研究范畴。比较梗死区与相对应区域的相位值、CBF值、ADC值,应用Pearson相关性检验分析梗死区引流静脉相位值与梗死区域局部脑血流量rCBF、局部表观弥散系数rADC值的相关关系,以及三者同对照侧差值之间的相关关系,分析梗死区引流静脉相位值、CBF、ADC以及三者同对照侧差值与脑卒中量表评分（NIHSS）的相关关系,应用接受者工作特行曲线（ROC）量化小脑梗死缺血半暗带区接近脑梗死时引流静脉相位值、CBF的界值。结果:测量梗死区引流静脉的相位值较健侧明显增高（t=6.329,p=0.03）,梗死区ADC值及CBF值均较对侧明显减低,差异具统计学意义。测量30例小脑半球梗死区域引流静脉相位值дφ,梗死区域脑血流量值CBF及梗死区域表观弥散系数ADC值,应用Person相关性检验,дφ与rCBF呈负相关关系（r=-0.433 p=0.027）,rrдφ与rrCBF呈负相关关系（r=-0.507,p=0.008）,ADC值与rCBF呈正相关关系（r=0.566,p=0.003）,rrADC值与rrCBF呈正相关关系（r=0.478,p=0.013）,而дφ与rADC（r=-0.293,p=0.146）及 rrдφ与rrADC（r=0.381,p=0.055）均不相关。引流静脉相位值дφ、CBF、ADC值及其差值与NIHSS评分结果进行相关分析,дφ及rrдφ与NIHSS 评分呈正相关关系（r=0.567,p=0.001 及 r=0.629,p＜0.0001）,CBF及 rrCBF与 NIHSS评分呈负相关关系（r=-0.402,p=0.028 及 r=-0.427,p=0.018）,而 ADC 及 rrADC 与 NIHSS评分无相关关系（r=-0.240,p=0.201 及 r=0.241,p=0.199）。缺血半暗带区域引流静脉相位值ДФ用于区分可挽回的小脑缺血组织的ROC曲线分析,曲线下面积AUC为0.773,截止点为301spin,其中灵敏度为62.5%,特异性为66.7%,准确度为64.5%。缺血半暗带区域脑血流量CBF对可救活小脑缺血组织与梗死鉴别ROC曲线分析,AUC 为 0.908,截止点为 22.25ml/（min·100g）,其中灵敏度为 93.8%,特异性为66.7%,准确度为80.6%。结论:梗死小脑半球可能存在引流静脉逆向灌注和静脉充血,这与梗死的发生发展密切相关。我们应用了包括磁敏感加权成像,脑灌注和扩散加权成像这些非侵入性成像参数相结合的方法,能够量化和评价小脑静脉在小脑梗死诊断和治疗中的作用和价值,从而为临床掌控小脑梗死的病变发展状况及治疗手段的选择提供帮助,因此在小脑梗死诊疗中纳入小脑静脉的测量是可行的。