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【研究背景】随着我国经济的发展，以及人民生活方式的转变，近年来冠心病发病率也呈现明显上升趋势，每年新发病例至少50万例。在冠心病的众多类型中，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是引发心源性猝死的重要原因，临床表现为剧烈而持续的胸骨后疼痛，休息及硝酸甘油不能完全缓解，并伴有血清心肌酶活性增高和心电图动态变化，甚至血流动力学进行性恶化等。急性心肌梗死发病时根据心电图ST段改变分为：ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardialinfarction，STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment elevation myocardialinfarction，NSTEMI）。其中，针对急性ST段抬高型心肌梗死，早期对梗死相关血管（infarct related artery，IRA）进行充分和持久的再灌注是目前最有效的治疗方法，包括静脉药物溶栓治疗与以支架置入术为主的经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronary intervention, PCI）治疗。既往关于直接PCI与静脉药物溶栓疗效的比较研究结果显示，直接PCI能够更加充分和有效的开通IRA，并且在围手术期严重出血等并发症较少，是目前已行的最有效降低STEMI患者死亡率的治疗方式。然而，由于STEMI患者高危者居多，在PCI治疗期间同时应用双联甚至三联抗血小板并接受肝素及低分子肝素治疗，围手术期各种主要不良心脑血管事件（major adverse cardiacand cerebrovascular events, MACCE）时有发生，影响PCI的疗效。【研究目的】回顾性分析西京医院2008年9月～2011年9月收住的急性ST段抬高型心肌梗死患者行直接PCI在住院期间并发主要不良心脑血管事件（MACCE）的相关因素。【研究方法】1.研究对象：以2008年9月～2011年9月西京医院心内科收住的316例急性ST段抬高型心肌梗死在12h内行直接PCI的患者为研究对象。采用病例对照研究的方法，308例入选病例均符合入选标准及排除标准。2.实验分组：根据住院期间是否发生MACCE，将入选患者分为对照组（274例）与病例组（34例）。3.观察指标：主要观察并记录患者的一般临床情况、PCI治疗相关数据、实验室检查指标及抗栓药物使用等相关数据。4.统计方法：对所得数据采用SPSS12.0统计学分析软件处理，计量资料用x±S表示，组间比较采用独立样本t检验进行单因素分析；计数资料以百分数表示，组间对比采用χ2检验进行单因素分析。筛选具有统计学意义的影响因素，对其采用多因素Logistic回归模型分析STEMI患者直接PCI在住院期间并发MACCE的相关因素。考虑到时间因素对逻辑回归的影响，为了更加准确的评价和比较研究资料，又进一步采用多因素Cox回归模型的方法分析STEMI患者直接PCI在住院期间并发MACCE的相关因素。P≤0.05为差异有统计学意义。【研究结果】1．两组患者在性别构成、高血压病史、糖尿病史、高脂血症病史、脑血管病史、吸烟史方面无显著性差异（P＞0.05）；在年龄、killip分级方面有显著性差异（P＜0.05）。两组患者基本具有可比性。2．两组患者在PCI治疗方面的比较：在发病－急诊PCI时间、IRA（梗死相关血管）球囊预扩张最高压力、IRA支架置入最高压力、IRA术中血栓抽吸、术中冠脉内注射替罗非班及硝普钠、IRA病变部位、70%≤狭窄＜100%的非急性梗死相关血管支数方面并无显著性差异（P＞0.05）；而在IRA直接支架置入、狭窄≥70%的病变血管支数方面有显著性差异（P＜0.05）；在IRA球囊后扩张最高压力、IRA术中发生慢血流及无再流、冠脉CTO病变血管支数、IRA术中血流TIMI分级、IRA手术最终血流TIMI分级方面有显著性统计学意义（P＜0.01）。3．两组患者在实验室检查方面的比较：在WBC、PLA、HGB、APTT、FIB、BUN、TC、TG、LDL-C、HDL-C入院初始值及cTNI围手术期峰值方面并无显著性差异（P＞0.05）；而在PT和Cr入院初始值及CK围手术期峰值方面有显著性差异（P＜0.05）；在GRAN和UA入院初始值及CK-MB和LVEF围手术期峰值方面差异有显著性统计学意义（P＜0.01）。4．两组患者在抗栓药物使用方面的比较：在静脉替罗非班总量及氯吡格雷负荷量方面并无显著性差异（P＞0.05）；而在术中肝素体重比、氯吡格雷维持量、阿司匹林维持量、低分子肝素维持时间方面有显著性差异（P＜0.05）。5．病例组发生MACCE的影响因素：应用Logistic回归模型对病例组发生MACCE的可能性相关因素进行多因素分析，带入单因素分析中差异具有统计学意义的20个变量，从中筛选出对发生MACCE具有重要作用的1个危险性因素，即高水平的CK-MB围手术期峰值（B=0.02, OR=1.02,95%CI:1.01~1.03, P＜0.05）；从中筛选出对发生MACCE具有重要作用的2个保护性因素，即高水平的IRA手术最终血流TIMI分级（B=－4.23, OR=0.02,95%CI:0.00~0.18, P＜0.01）和LVEF围手术期峰值（B=－0.38, OR=0.46,95%CI:1.26~1.69, P＜0.01）。6．应用kaplan-meier法分析对照组与病例组患者术后2周的生存曲线，由于病例组均发生MACCE，对照组无1例发生MACCE，所以由该曲线可见病例组与对照组具有显著性统计学差异（P＜0.01)。7．病例组发生MACCE的影响因素：由于考虑到时间因素对逻辑回归的影响，为了更加准确的评价和比较研究资料，又进一步采用Cox回归模型对病例组发生MACCE的可能性相关因素再次进行多因素分析，带入单因素分析中差异具有统计学意义的20个变量，从中筛选出对发生MACCE具有重要作用的2个危险性因素，即高水平的冠脉CTO病变血管支数（B=0.74, OR=2.10,95%CI:1.06~4.13, P＜0.05）和CK-MB围手术期峰值（B=0.01, OR=1.01,95%CI:1.00~1.01, P＜0.05）。从中筛选出对发生MACCE具有重要作用的2个保护性因素，即高水平的IRA手术最终血流TIMI分级（B=－1.33, OR=0.27,95%CI:0.15~0.46, P＜0.01）和LVEF围手术期峰值（B=－0.21, OR=0.81,95%CI:0.76~0.87, P＜0.01）。【结论】1.高水平的IRA手术最终血流TIMI分级是STEMI患者直接PCI并发MACCE的保护性因素，即IRA最终血流TIMI分级越高，STEMI患者直接PCI的预后越好。积极治疗IRA慢血流及无再流现象是减少MACCE非常有效的措施。2.高水平的LVEF围手术期峰值是STEMI患者直接PCI并发MACCE的保护性因素。良好的左室射血功能是保证心脑肾及消化系统等重要脏器供血的基础，同时也是减少MACCE发生的根本。3.高水平的CK-MB围手术期峰值是STEMI患者直接PCI并发MACCE的危险性因素。有效抑制围手术期CK-MB峰值水平，特别是减少再梗死发生对STEMI患者生存预后具有重要的意义。4.高水平的冠脉CTO病变血管支数是STEMI患者直接PCI并发MACCE的危险性因素。对于合并多支CTO病变的STEMI患者，减少IRA慢血流及无再流的发生是提高患者生存率的关键。