第一部分幕下开颅肿瘤切除术后延迟拔管的决定因素　　目的:　　调查神经外科幕下开颅肿瘤切除术后延迟拔管的发生率及其决定因素，探讨延迟拔管对患者转归的影响，为临床拔管决策提供客观依据。　　方法:　　对2010年7月至2011年7月在北京天坛医院行幕下开颅肿瘤切除术的成年患者进行前瞻性分析。采集术前、术中以及术后相关变量，根据手术结束后是否尝试在手术室内拔管将患者分成两个队列:早期拔管组（手术结束后尝试在手术室内拔管）和延迟拔管组(手术室结束后保留气管插管并转运至重症加强医疗病房(ICU)，待病情平稳后再考虑拔管）。对术前、术中变量进行单因素分析，对单因素分析有统计学差异(P＜0.05)的变量再进行多因素logistic回归分析，确定影响延迟拔管相关独立影响因素。比较两组患者术后转归，了解延迟拔管对患者转归的影响。　　结果:　　共800例幕下开颅肿瘤切除术患者被纳入分析，早期拔管402例(50.2％)，延迟拔管398例(49.8％)。在纳入分析的800例患者中，共17例未尝试拔管;在尝试拔管的783例患者中，共29例拔管失败，拔管失败率3.7％，其中6例在手术室尝试拔管失败（拔管失败率1.5％）;23例在ICU拔管失败(拔管失败率6.0％)。单因素分析发现术前后组颅神经功能障碍、开颅手术史、肿瘤大小、肿瘤位置、术前脑积水、手术持续时间、液体平衡、出血量有统计学差异(P＜0.05)。经对有统计学差异的变量多因素logistic回归分析，术前后组神经功能障碍，脑积水，肿瘤位置，手术时间≥6小时，术中出血量≥1000ml被确定为延迟拔管的独立影响因素。对两组患者术后转归分析发现延迟拔管组术后肺部感染发生率和死亡率明显增加，术后住院时间明显延长，住院费用明显增加。　　结论:　　后组颅神经和脑干功能是影响神经外科幕下开颅肿瘤切除术术后延迟拔管的主要决定因素。术前后组神经功能障碍，脑积水，肿瘤位置，手术时间≥6小时，术中出血量≥1000ml是延迟拔管的独立影响因素。延迟拔管增加术后肺部感染率和死亡率，延长术后住院时间，增加住院费用。　　第二部分幕下开颅肿瘤切除术后拔管失败的危险因素　　目的:　　调查神经外科幕下开颅肿瘤切除术术后拔管失败的发生率及其相关危险因素，探讨拔管失败对术后转归的影响，为临床拔管决策提供客观依据。　　方法:　　对2010年7月至2012年10月在北京天坛医院行幕下开颅肿瘤切除术患者进行前瞻性分析。采集可能导致术后拔管失败的术前、术中变量，对术前、术中变量进行单因素分析，将单因素分析有统计学意义(P＜0.05)的变量引入多因素logistic回归分析，确定影响拔管失败的独立危险因素。采集术后转归变量，比较拔管成功和拔管失败患者的术后转归，了解拔管失败对患者转归的影响。　　结果:　　在研究期间，2118例符合条件纳入分析。男性778例，女性1340例。在手术室拔管1006例，在重症加强医疗病房(ICU)拔管1112例。成功拔管2024例（95.6％，988例发生在手术室，1036例发生在ICU），拔管失败94例(4.4％，其中18例发生在手术室，拔管失败率为1.8％，76例发生在ICU，拔管失败率为6.8％）。　　经单因素分析，共5个术前因素以及5个术中因素在成功拔管和拔管失败两组间比较有差异(P＜0.05)，这些因素包括入院前开颅手术史、术前ASA分级、术前后组颅神经功能障碍、肿瘤大小、肿瘤位置、手术持续时间、术中出血量、输液量、液体平衡、血压波动大小。将这10个变量引入多因素logistic回归分析后发现入院前颅内手术史、术前后组神经功能障碍、肿瘤最大直径≥30mm、肿瘤靠近脑干、术中血压波动大是术后拔管失败的独立危险因素。　　拔管失败患者肺部感染率、死亡率、格拉斯哥结局1-3级以及ICU停留时间≥24小时发生率明显较拔管成功患者高，术后住院时间明显较拔管成功患者延长，住院费用拔管失败组较成功组高。　　结论:　　幕下开颅术患者是拔管失败的高危人群，颅内手术史、术前后组神经功能障碍、肿瘤最大直径≥30mm、肿瘤靠近脑干、术中血压波动大是术后拔管失败的独立危险因素，拔管失败增加死亡率和术后肺部感染发生率，延长术后ICU停留时间和住院时间，且患者的住院费用增加。