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背景：我国是肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)高发区，每年数十万人死于肝癌及其并发症。手术切除过去是、现在仍然是肝癌首选和主要治疗方法。肝癌临床以中晚期为主且80％以上还合并肝炎后肝硬化，使得肝癌肝切除受到很大限制：减少肝实质切除量可能有利于手术安全，但常常不能达到根治目的。过多肝实质切除量则可能会导致术后肝功能衰竭、感染、出血等并发症发生，甚至死亡。再者肝癌复发率仍居高不下，即便是小肝癌，其5年复发率仍有40％—50％之多。因而提高中晚期肝癌病人切除率和抗复发对整体预后显得非常重要。 尽管围绕这二个主题进行了广泛深入的研究影响肝癌肝切除术预后危险因素的基础和临床科研工作，但我们仍然未知何类肝切除个体能获得满意的无瘤生存，对中晚期肝癌所进行的非切除的外科治疗究竟有无作为，外科医生对肝癌整体预后担当起什么样的角色仍存争议。肝癌预后危险因素研究是提高疗效的关键，临床找到复发的危险因素从而针对性做好高危人群预防，无疑与基础研究有同样重要作用。 目的：旨在通过探讨影响肝癌的预后因素，评价肝癌肝切除和非切除的外科综合治疗对预后高危人群提高疗效的对策。 方法：回顾性分析南方医院肝胆血管外科1994年1月1日至2002年6月原发性肝癌肝371病例资料，分切除和非切除二大类十个治疗组别选择22个可能对肝癌预后有影响的指标，通过Cox比例风险模型筛选出对肝癌独立预后危险因素，鉴别高复发倾向的人群，探索抗复发外科综合治疗最佳对策。 结果：1、截至2002年6月本组371例中成功随访347例，失访24例，(随访率为93.5％)。本组1，3，5年生存率分别为36.22％，23.11％，15.54％。平均生存时间33.2月，围手术期死亡率1.8％(5／265)，均于术后1个月内因肝衰竭、肾衰竭死亡。其中根治性手术组1，3，5年生存率和无瘤生存率分别为74.7％，67.3％，47.4％和67.1％，45.2％，26.3％。2、单因素分析炭现：不同年龄组(0～40，41～59，60～三组)、不同性别组、HBsAg素分析发现:不同年龄组(0一40，41一59，60一三组)、不同性别组、HBsAg状态组、有无肝炎病史组、辅助化疗组、不同病理类型组生存率无明显差异。发现方式、瘤体大小、有无门静脉癌栓、肝癌结节数、有无肝硬化及结节类型、TNM分期、有无复发及复发后治疗方式、根治分类、分化程度、有无输血组别的生存率有显著性差异。这与根治性肝癌切除组及非切除组单因素分析结果相一致。3、多因素分析:根据回归系数得出预后指数估计方程Pl=一0.406XI+0.124X2+0.817X3一0.(X) 6X4+0.141X5一0·045从+0.141X7+O.O61Xs一0.191X9一O.082Xio+O.383Xzi+0.890X12+O.599X13+0.303X14一0.882Xls+0.116X16+O.193X17+0.042Xls+0.789X19+0.169X20一0.353x21一1 .089x2:生存预测方程总xZ值为219.597勿二0.000)，方程建立合理。简便的预后指数函数估计方程为PT，=O.579X3+q322Xs+0·675X14一0·202x15+o.604x19一0.45 sxZ，x，二152.559(夕=0.000)，说明方程建立合理。简便的预测复发的指数函数方程为PI’=一0.337凡+1.376Xs+0.751X14一1·013X15+0 .127X21.XZ=n2.559勿二0.000)说明指数函数方程合理。结果表明肝癌根治分类、肿瘤大小、复发后的治疗与生存率有显著相关性;输血及肝硬化类型与无瘤生存率显著相关，是预后独立相关的因素。4、与肿瘤近期复发相关因素为发现方式、肿瘤大小、血管癌栓、TNM分期;与远期复发相关因素为有无肝硬化及其类型，肝功Child一Pugh分级、有无子瘤。对于不可切除的肝癌组独立的预后因素为门静脉癌栓、癌结节分布及综合外科治疗。5、肝癌肝切除组生存率好于非切除的外科综合治疗组，前者又以病理性根治优于姑息性切除。单纯TACE组生存率明显高于未抗肿瘤治疗组，以单独REA治疗、REA联合TACE治疗其与姑息性手术无显著性差异;姑息性手术后行工ACE和DDS可提高生存率，但远期疗效有限与姑息性切除无显著差异。TACE或1’A CE使肝癌体积缩小后，行二期切除与根治性手术后行TACE可同样提高生存率。 结论:1、单因素分析:其中性别、年龄、血清HBsAg、辅助化疗、有无肝炎、病理类型等与肝癌的预后无关;发现方式、瘤体大小、有无门静脉癌栓、肝癌结节数、有无肝硬化及结节类型、TNM分期、有无复发及复发后治疗方式、根治分类、分化程度、有无输血组别的生存率有显著性差异可影响肝癌的预后。2、多因素Cox模型分析，根治分类、肿瘤大小、复发后的治疗与生存率有显著相关性;输血及肝硬化类型与无 一3-立的预后因素为门静脉癌栓、癌结节分布及综合外科治疗。肝癌预后的指数估计方程:PT，二0.579X3+0.322Xs+0.675X14一0.202X15+0.604 X19一0.488x21。预测复发的指数方程为Pl’=一o.337x3+1.376xs+o.751x14一1.013X15+0.127X21。3、根治性肝癌切除术后近期和远期复发的临床病理因素不同，及早发现小肝癌是预防近期复发的关键，兼顾术前肝功能可以对远期复发有预测作用。4、外科医生虽不能左右宿主、肿瘤危险因素，但是可提高肝癌切除率、避免不必?